PENDAHULUAN
Penyakit jantung koroner (PJK) menjadi suatu masalah kesehatan dunia yang bersifat epidemik. Di seluruh dunia diperkirakan 30 % dari semua penyebab kematian diakibatkan oleh PJK.(1) Lebih dari 1 juta orang di Amerika Serikat menderita infark miokard akut, dan lebih dari 300.000 orang diperkirakan meninggal karena infark miokard akut sebelum sampai ke Rumah Sakit.(2)
Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Departemen Kesehatan Republik Indonesia menyatakan bahwa peringkat penyakit kardiovaskular sebagai penyebab kematian semakin meningkat. Pada tahun1972, penyakit kardiovaskular berada di urutan ke-11 sebagai penyebab kematian, dan pada tahun 1986 berubah menjadi urutan ke-3. Persentase kematian akibat penyakit kardiovaskular di tahun 1998 sekitar 24,4%.(3)
PJK umumnya terjadi pada pasien dengan usia diatas 40 tahun. Walaupun begitu, usia yang lebih muda dari 40 tahun dapat juga menderita penyakit tersebut. Banyak penelitian yang telah menggunakan batasan usia 40-45 tahun untuk mendefenisikan “pasien usia muda” dengan penyakit jantung koroner atau infark miokard akut (IMA).(4) IMA mempunyai insidensi yang rendah pada usia muda. Persentase penderita IMA dengan usia di bawah 40 tahun adalah 2-8% dari seluruh penderita IMA dan sekitar 10% pada penderita dengan usia di bawah 46 tahun.(5,6)
Berdasarkan data rekam medis Pusat Jantung Nasional Harapan Kita (PJNHK), penderita IMA yang berusia di bawah 45 tahun sejumlah 92 orang dari 962 penderita IMA di tahun 2006, atau 10,1%. Di tahun 2007 angka ini menjadi 10,7% (117 penderita IMA usia muda dari 1096 seluruh penderita IMA). Sedangkan di tahun 2008 menjadi 10,1% (108 penderita IMA usia muda dari 1065 seluruh penderita IMA).(7)
Grafik 1. Kejadian IMA usia muda di PJNHK(7) Grafik 2. Persentase IMA usia muda di PJNHK(7)
TUJUAN
Tujuan presentasi kasus ini adalah untuk menyajikan suatu kasus IMA yang muncul pada wanita usia muda pengguna kontrasepsi hormonal.
ILUSTRASI KASUS
Seorang wanita usia 33 tahun datang dengan keluhan nyeri dada 8 jam sebelum masuk PJNHK. Nyeri muncul saat pasien sedang makan. Nyeri dirasakan pada bagian tengah dada, dengan durasi lebih dari 20 menit. Nyeri terasa seperti ditindih beban berat di dada, disertai penjalaran ke leher dan perasaan tercekik. Pasien juga merasa mual, muntah, serta dengan keringat dingin. Nyeri tidak berkurang dengan istirahat. Pasien kemudian dibawa ke RSUD Cengkareng dan didiagnosis sebagai STEMI. Di RSUD Cengkareng pasien mendapat aspirin 160 mg, ISDN 5mg (SL), dan Pethidin 12,5 mg (iv). Kemudian atas permintaan keluarga, pasien dibawa ke PJNHK. Riwayat penyakit dahulu yang diderita oleh pasien adalah gastritis dan kontrasepsi hormonal (depomedroxyprogesterone acetate, DMPA). Riwayat persalinan: menikah usia 15 tahun, melahirkan 3 kali dan abortus 2 kali. Faktor risiko kardiovaskular konvensional yang ditemukan adalah hipertensi.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/104 mmHg, laju nadi 88 kali /menit, laju pernapasasn 20 kali/menit, suhu afebris. Pemeriksaan mata tidak didapatkan konjungtiva pucat atau pun sclera ikterik. Tidak ditemukan peningkatan JVP. Pada pemeriksaan jantung didapatkan BJ 1- BJ 2 normal, tidak ada murmur ataupun gallop. Dari pemeriksaan paru ditemukan suara dasar vesikuler, wheezing dan rhonki tidak ditemukan. Akral hangat dan tidak bengkak.
Hasil pemeriksaan laboratorium di RSUD Cengkareng menunjukkan Hb 13,5 mg/dl, Leukosit 15900/l, CKMB 44 U/L, CK 222 U/L, Ureum 21 mg/dl, kreatinin 0,8 mg/dl, GDS 184 mg/dl, Na 140 mmol/L, K 3,3 mmol/L, dan Chlorida 111 mmol/L. Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium di Instalasi Gawat Darurat PJNHK (selisih 4 jam dengan pemeriksaan laboratorium di RSUD Cengkareng) dengan hasil CKMB 76 U/L, Trop T 0,18 ng/mL, GDS 142 mg/dl, Kalium 3,8 mmol/L, Calsium total 2,1 mmol/L, dan Magnesium 2,1 mg/dL.
Dari foto rontgen dada ditemukan CTR 45%, segmen Aorta normal, segmen pulmonal normal, pinggang jantung normal, apex downward. Infiltrat atau pun kongesti tidak ditemukan.
Gambar. 1 Foto rontgen dada
Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) di RSUD Cengkareng menunjukkan irama sinus, QRS rate 80 x/menit, aksis QRS LAD ( -30 ), gelombang P 0,08 detik, interval PR 0,14 detik, durasi QRS 0,06 detik, ST elevasi di V2-V5, dengan Q di V1-V4.
Sedangkan pemeriksaan EKG di PJNHK menunjukkan irama sinus, QRS rate 88x/m, aksis QRS LAD ( -30 ), gelombang P 0,08 detik, interval PR 0,14 detik, durasi QRS 0,06 detik, ST elevasi di V2-V5, dengan Q di V2-V4. ST depresi di II, III, AVF, V1, V6 dengan T inverted.
Gambar 2. Elektrokardiografi
Pasien didiagnosis sebagai Infark Miokard Akut (IMA) Anterior onset 8 jam, Killip I, TIMI risk 3/14 dan hipertensi stage II. Pasien mendapat terapi ISDN 5 mg SL, Plavix 600 mg, Simvastatin 20 mg, Laxadin 1x C 1 dan Diazepam 1x5 mg. Kemudian dilakukan Primary PCI dengan hasil LM normal, LAD stenosis 70% panjang pada percabangan OM2, total stenosis setelah OM2, LCX stenosis 80% setelah OM1, OM 2 sub total oklusi proximal, RCA proksimal stenosis 80%. Dilakukan primary PCI di LAD dengan stent Gazelle 1 stent, TIMI 3 flow, dan residual stenosis 10%. Setelah dilakukan primary PCI, dilanjutkan pemberian unfractionated heparin selama 5 hari.
Hasil pemeriksaan laboratorium yang didapatkan ketika pasien dalam perawatan di PJNK yaitu cholesterol total 175 mg/dL, cholesterol HDL 45 mg/dL, cholesterol LDL 112 mg/dL, trigliserida 87 mg/dL, cholesterol rasio 3,89 mg/dL, asam urat 2,5 mg/dL, Lp (a) 11,7 mg/dL, HbA1c 5,2%, gula darah puasa 94 mg/dl, gula darah 2 jam PP 177 mg/dl.
Setelah pasien stabil di ruang perawatan, tanggal 30 Desember 2009 pasien menjalani pemeriksaan echokardiografi dengan hasil LV EDD 49 mm, LV ESD 34 mm, dimensi ruang jantung dalam batas normal, LVH (-), Kontraktilitas LV menurun dengan EF 50% (Simpson), kontraktilitas RV normal dengan TAPSE 2,8 cm, analisa segmental: akinetik apikal, mid anteroseptal, apikoseptal, apikoanterior. Katup Aorta: 3 cuspis, fungsi baik. Katup mitral: MR trivial, Katup trikuspid: TR trivial, TVG 19mmHg. Katup pulmonal: mPAP 10 mmHG. Doppler: E/A>1, DT 148 m/sec, e’/a’>1, E/e’=13, AoVmax 1,1 m/s. Kesimpulan: fungsi sistolik LV menurun, EF 50% (Simpson), akinetik apical, mid anteroseptal, apikoseptal, apikoanterior, disfungsi diastolik gangguan compliance, dan kontraktilitas RV baik.
Tanggal 31 Desember pasien menjalani pemeriksaan Doppler Renal, dengan hasil diameter ginjal kanan 9,3 cm x 4,4 cm, diameter ginjal kiri 10,1 cm x 5,7 cm. Anatomi dan aliran kedua arteri renalis dalam batas normal.
Terapi saat pulang yaitu Aspilets 1x80 mg, Plavix 1x75 mg, Captopril 3x25 mg, ISDN 3x5 mg (KP), Simvastatin 1x20 mg, Bisoprolol 1x1,25 mg, Diazepam 1x5 mg, Laxadine 1xC1, dan Metformin 1x500 mg.
DISKUSI
Braunwald membagi faktor risiko menjadi dua kelompok besar yaitu faktor risiko konvensional dan faktor risiko yang baru diketahui berhubungan dengan proses aterotrombosis. Faktor risiko yang sudah kita kenal antara lain merokok, hipertensi, hiperlipidemia, diabetes melitus, aktifitas fisik, dan obesitas. Termasuk di dalamnya bukti keterlibatan tekanan mental, depresi. Sedangkan beberapa faktor yang baru antara lain CRP, Homocystein, dan lipoprotein(a).(8)
Di antara faktor risiko konvensional, ada empat faktor risiko biologis yang tak dapat diubah, yaitu: usia, jenis kelamin, ras, dan riwayat keluarga. Hubungan antara usia dan timbulnya penyakit mungkin hanya mencerminkan lebih panjangnya lama paparan terhadap faktor-faktor aterogenik. Wanita relatif lebih sulit mengidap penyakit jantung koroner sampai masa menopause, dan kemudian menjadi sama rentannya seperti pria. Hal ini diduga oleh karena adanya efek perlindungan estrogen.
Faktor-faktor risiko lain masih dapat diubah, sehingga berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik. Faktor-faktor tersebut adalah peningkatan kadar lipid serum, hipertensi, merokok, gangguan toleransi glukosa dan diet tinggi lemak jenuh, kolesterol, dan kalori (9) .
Pada pasien ini dijumpai faktor risiko hipertensi. Pasien mengalami hipertensi sejak memakai kontrasepsi suntik 3 bulanan, yaitu 4 tahun lalu. Pasien menggunakan kontrasepsi suntik 1 bulanan sejak 5 tahun lalu. Lalu pasien ganti memakai kontrasepsi suntik 3 bulanan 1 tahun kemudian karena pasien tidak mengalami menstruasi bila menggunakan kontrasepsi suntik yang 1 bulan. Pasien menggunakan kontrasepsi suntik yang 3 bulanan (depomedroxyprogesterone acetate, DMPA) hanya 1 tahun karena pasien mengalami hipertensi. Kemudian pasien memakai kontrasepsi pil selama 4 bulan. Karena hipertensi sudah membaik, pasien kemudian kembali menggunakan kontrasepsi DMPA sampai sekarang (3 tahun). Hipertensi yang terjadi kemungkinan disebabkan hypoestrogenism yang kemudian menimbulkan gangguan fungsi endotel.(10)
Pada pasien ini terdapat toleransi glukosa terganggu (TGT) dengan gula darah puasa 94 mg/dl, gula darah 2 jam PP 177 mg/dl. Pasien diterapi dengan metformin 1x500 mg. Terjadinya diabetes mellitus (DM) tipe 2 sering kali didahului perubahan status metabolik, termasuk intoleran glukosa dan resistensi insulin. Walaupun tidak semua penderita dengan kelainan tersebut berlanjut menjadi DM, risiko terjadinya DM pada pasien tersebut lebih besar secara bermakna. Hal ini diperkuat dengan fakta bahwa kematian penderita DM karena PJK 2-3 kali lipat dibandingkan penderita tanpa DM. Oleh karena itu pasien dengan TGT harus dikelola dengan baik.(11) Perbaikan gaya hidup bisa menghambat terjadinya DM. Jika perbaikan gaya hidup ini gagal, terapi farmakologis bisa sebagai alternatif. Obat yang sudah terbukti untuk mencegah DM adalah acarbose, metformin dan rosiglitazone.
TGT yang terjadi pada pasien ini bisa diakibatkan karena penggunaan DMPA yang berhubungan dengan peningkatan kadar insulin dan penurunan sensitivitas insulin. Hal ini didukung ditemukannya peningkatan asam lemak bebas setelah glucose challenge pada pengguna DMPA, di mana asam lemak bebas berhubungan dengan resistensi insulin. Walaupun begitu, Amerian Diabetes Association menyatakan bahwa tidak ada kontrasepsi tertentu yang kontra indikasi pada penderita DM.(12)
Pada suatu studi di Amerika tentang prevalensi dari empat faktor risiko konvensional pada pasien dengan PJK seperti merokok, diabetes melitus, hiperlipidemia, dan hipertensi didapatkan paling tidak 84,6% dari penderita pria dan 80,6% dari penderita wanita memiliki satu atau lebih faktor risiko ini.(13)
Tabel 1. Prevalensi faktor risiko konvensional berdasarkan umur dan jenis kelamin (13)
Penyebab IMA pada pasien yang berusia di bawah 45 tahun bisa dibagi menjadi empat kelompok, yaitu:(14)
1. Penyakit jantung koroner (PJK) atheromatous
Berhubungan dengan faktor risiko konvensional.
2. PJK Non-atheromatous
Kelompok ini jarang terjadi. Bisa terjadi antar lain karena anomali arteri koroner kongenital atau pun diseksi arteri koroner spontan.
3. Status Hypercoagulable
Antiphospholipid syndrome berhubungan dengan trombosi arteri dan vena. Bisa sebagai primer ataupun sekunder penyakit autoimun, seperti systemic lupus erythematosus. Yang juga termasuk ke dalam kelompok ini antara lain sindroma nephrotic, penurunan konsentrasi antithrombin III, mutasi faktor V Leiden, dan pil kontrasepsi.
4. Infark miokard yang berhubungan dengan penyalahgunaan obat
Pengunaan kokain, rokok, amphetamine dan marihuana.
Walaupun ada tumpang tindih antara masing-masing kelompok tersebut, tetapi pembagian ini bisa berguna dalam pendekatan tatalaksana yang tepat.
Bentuk sediaan obat kontrasepsi hormonal.:
1. Injeksi
2. Implant
3. Kontrasepsi skin patch
4. Kontrasepsi oral tunggal/ kombinasi
Salah satu kontrasepsi suntik adalah DMPA, yang pemberiannya harus diulang tiap 3 bulan. DMPA mempunyai efek yang menghambat atheroprotective estrogen, menurunkan densitas tulang dan menurunkan kadar HDL.(15) Walaupun begitu, kombinasi estrogen dan progestin sebagai hormone replacement therapy (HRT) masih kontroversi.(16) Estrogen memiliki banyak efek terhadap kardiovaskular melalui peran endotel, antara lain dengan meningkatkan produksi Nitric Oxide (NO) endotel.(10)
Gambar 3. Efek terapi estrogen terhadap kerusakan arteri (10)
Dewasa ini kadar estrogen dalam pil kontrasepsi diturunkan dan pil triphasic dengan kadar progestin yang lebih rendah sudah dikenal. Progestin sampai saat ini sudah dikenal menjadi 3 generasi. Generasi pertama yaitu: ethynodiol diacetate dan norethindrone acetate. Progestin generasi kedua yaitu: norgestrel dan levonorgestrel. Progestin generasi ketiga yaitu: desogestrel, norgestimate, dan gestodene. Progestin generasi yang terbaru memiliki efek yang sama terhadap parameter koagulasi darah dibandingkan progestin generasi sebelumnya.(15)
Beberapa faktor risiko yang baru diketahui berhubungan dengan kejadian penyakit jantung koroner pada usia muda yaitu Homocysteine dan Lipoprotein (a). Keduanya memegang peranan yang penting pada terjadinya aterosklerosis melalui efek trombolisis, endotel, dan trombosit, meskipun mekanisme yang sebenarnya belum dapat dijelaskan secara nyata.(17)
Lipoprotein(a)
Lipoprotein(a) [Lp(a)] adalah kolesterol yang mengandung banyak lipoprotein dengan pre-β mobility pada elektroforesis lipoprotein. Komposisi lipid pada Lp(a) mirip dengan lipid pada low-density lipoprotein (LDL), tetapi komposisi proteinnya berbeda, dimana pada Lp(a) terdiri dari 2 protein utama yaitu apoliporotein (apo) B 100 dan apo (a). Ditemukannya kadar Lp(a) yang meningkat berhubungan dengan timbulnya penyakit jantung koroner yang dini (prematur), resiko terkena stroke dan terjadinya restenosis setelah coronary artery bypass surgery. Saat ini belum diketahui apakah efek aterogenitas dari Lp(a) berasal dari metabolism lipidnya atau karena kemiripan apo(a) dengan plasminogen yang berpengaruh pada proses pembekuan.(18)
Homocystein
Homocystein (tHcy) adalah asam amino yang mempunyai gugus sulfhydryl yang berasal dari metabolism metionin. Pasien dengan kelainan bawaan dengan defek dalam metabolism metionin dapat menderita hyperhomocysteinemia (plasma level >100 µmol/liter) dan secara bermakna meningkatkan risiko PJK dini, juga tromboemboli vena. Mekanisme yang menyebabkan PJK dini ini masih belum jelas, tapi melibatkan disfungsi endotel, peningkatan oksidasi dari LDL, kontriksi arterial karena berkurangnya endothelial-derieved relaxing factor (EDRF), aktivasi trombosit dan stress oksidatif. Berbeda dengan hyperhomocysteinemia, peningkatan kadar homocystein ringan sampai sedang (plasma level >15 µmol/liter) sering dijumpai dalam populasi dan umumnya disebabkan oleh kurangnya asupan asam folat. Pada kelompok pasien yang lain meningkatnya kadar homocystein disebabkan oleh pemakaian zat antagonis asam folat seperti metotrexate dan karbamazepine. (17)
hs-CRP
Pada prevensi primer, penelitian-penelitian epidemiologi telah membuktikan bahwa hs-CRP secara jelas dan independen menjadi prediktor terjadinya resiko infark miokard, stroke, penyakit arteri perifer dan sudden cardiac death pada individu yang sehat.(8)
Pada pasien ini Lipoprotein (a) didapatkan dalam batas normal, yaitu 11,7 mg/dL. Sedangkan homocystein dan hs CRP tidak diperiksa karena masalah pembiayaan pasien. Sehingga kemungkin adanya pengaruh dari homocystein dan hs CRP pada pasien ini belum dapat disingkirkan.
Pada pasien ini IMA yang terjadi mengenai anterior wall. Al-Khaldra menemukan bahwa IMA anterior wall merupakan yang paling sering ditemukan pada pemeriksaan EKG pada pasien IMA usia muda.(19)
RESUME
Seorang wanita usia 33 tahun pengguna kontrasepsi hormonal datang dengan keluhan utama nyeri dada dan didiagnosis sebagai IMA Anterior wall onset 8 jamKilip I, TIMI risk 3/14, hipertensi stage II, serta toleransi glukosa terganggu. Pasien tersebut memiliki faktor risiko konvensional hipertensi. Penggunaan kontrasepsi hormonal selama 5 tahun terakhir diduga kuat memiliki peran terjadinya PJK.
DAFTAR PUSTAKA
1. Fuster V, Walsh A, O’Rouke R, O'Rourke, Wilson P. Defenition of acut coronary syndrome. In Hurt’s the Heart 12th ed electronic version. The McGraw-Hill Companies, 2008:chap 56
2. Christofferson RD. Acute Miocardial Infarction. In : Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of cardiovascular medicine. 3rd ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2009: 1-28.
3. Budiarso LR, Putrali JM, Comm H, Muhtaruddin. Survey Kesehatan Rumah Tangga Litbangkes Departemen Kesehatan RI;1980.
4. Azar RR, Verheugt F, Saperi GM. Coronary heart disease and myocardial infarction on young men and woman. Citted from www. Uptodateterm-and-condition.com. 2008
5. Caimi G, Valenti A, Presti RL. Acute myocardial infarction in young adults: evaluation of haemorheological pattern at the initial age, after 3 and 12 months. Ann Ist Super Sanita, 2007;43:139-143
6. William T, Mahle MD, Robert M, Campbell MD, Favaloro-Sabatier J. Myocardial Infarction in Adolescent. Journal of peds 2007 augst.150-154
7. Data Pusat Jantung Nasional Harapan Kita unit rekam medis. 2009
8. Riedker PM, Libby P. Risk Factor for atherotrombotic Disease. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editor. Braunwald Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, seventh edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2007: 939-958
9. Santoso M, Setiawan T. Penyakit Jantung Koroner. Cermin Dunia Kedokteran No. 147, 2005; 6-9
10. Sorensen MB, Collins P, Ong PJL, Webb CM, Hayward CS, Asbury EA, et al. Long-Term Use of Contraceptive Depot Medroxyprogesterone Acetate in Young Women Impairs Arterial Endothelial Function Assessed by Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation 2002;106;1646-1651
11. Ryden L, Standi E, Bartnik M , Betteridge J, Cosentino F, Jonsson B, et al. Diabetic Heart Disease. In: Compendium of Abridged ESC Guidelines 2008. Chapter III
12. Kahn HS, Curtis KM, Marchbanks PA. Effects of Injectable or Implantable Progestin-Only Contraceptives on Insulin-Glucose Metabolism and Diabetes Risk. In Diabetes Care, Volume 26, Number 1, January 2003
13. Umesh N. Khot; Monica B. Khot; Christopher T. Bajzer. Prevalence of conventional risk Factor in Patiens With Coronary Heart Disease. JAMA. 2003;290(7):898-904
14. Egred M, Viswanathan G, Davis GK. Myocardial infarction in young adults. Postgrad Med J 2005;81:741–745
15. Greydanus DE, Patel DR, Rimsza ME. Contraception in the Adolescent: An Update. Pediatrics 2001;107;562-573
16. Karas RH, van Eickels M, Lydon JP, Roddy S, Kwoun M, Aronovitz M, et al. A complex role for the progesterone receptor in the response to vascular injury. 2001. J. Clin. Invest. 108(4): 611-618
17. Foody JM, Milberg JA, Robinson K, Pearce Gregory L, Jacobsen DW, Sprecher DL. Homocysteine and Lipoprotein (a) Interact to Increase CAD Risk in Young Men and Women. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2000;20;493-499
18. Sandkamp M, Funks H, Schulte H, Kohler E, Assman G. Lipoprotein (a) as an independent Risk Factor for Myocardial Infarction at aYoung Age. Clin Chem 1990;36:20-23
19. Al-Khadra A. Clinical profile of young patients with acute myocardial infarction in Saudia Arabia. International Journal of cardiology. 2003;91:9-13
|
