|
|
|
 | |
|
|
 |
| |
» Literature Review »
|
| |
| DISPERSI QT PASCA REVASKULARISASI |
| Author : Reynold Agustinus |
| Jumat, 08 Januari 2010 10:40:18 |
|
|
| Dept. Cardiology and Vascular Meicine |
|
|
I. Pendahuluan.
Jika kita dapat mengidentifikasi resiko kematian jantung mendadak pada individu yang memiliki resiko tinggi, mungkin terapi terarah dapat dilakukan untuk mengurangi kematian jantung tersebut. Namun sampai saat ini, kita belum memiliki metode penapisan yang mudah diterapkan demi tujuan tersebut.1
Selama hampir seratus tahun setelah penemuan alat elektrokardiografi menggunakan galvanometer yang dilakukan oleh Einthoiven, maka sampai saat ini elektrokardiogram (EKG) tetap memegang peranan utama dalam menetapkan diagnosis pada bidang kardiologi.2 Berbagai macam teknik, dewasa ini, sangat diusahakan untuk menggali informasi yang lebih dengan menggunakan elektrokardiogram standar 12 sandapan. Selain itu, teknik yang sudah ada seperti signal-averaged electrocardiography, T-wave alternans dan heart rate variability memiliki keberhasilan diagnosis yang bervariasi serta cenderung memiliki keharusan menggunakan peralatan tertentu untuk melakukan pemeriksaan sehingga sulit untuk dilakukan menjadi pemeriksaan rutin dalam praktek sehari-hari. Kemungkinan analisis yang lain untuk mengetahui resiko kematian jantung mendadak adalah melalui pemeriksaan interval QT, dengan berangkat dari pokok pikiran bahwa individu dengan sindroma long QT memiliki resiko tinggi untuk terjadinya kematian jantung mendadak. Satu tingkat di atas parameter ini, kita dapat memeriksa dispersi QT yang mungkin mengandung nilai prognostik.1, 2
Interval QT menggambarkan waktu depolarisasi dan repolarisasi miokardial ventrikel. Pada tahun 1940, Wiggers berhasil mendeskripsikan bahwa perbedaan waktu repolarisasi ventrikel merupakan suatu pertanda kemungkinan terjadinya aritmia ventrikel. Pengamatan tersebut diikuti dengan berbagai usaha untuk mengukur, menentukan perbedaan serta menetapkan prognosis kebermaknaan. Beberapa teknik dicoba digunakan untuk mengukur durasi serta perbedaan repolarisasi ventrikel seperti pemetaan permukaan tubuh perekaman potensial aksi endokardial monofasik dan penyadapan epicardial. Kemudian diikuti dengan usaha untuk mendapatkan informasi repolarisasi melalui penggunaan elektrokardiogram 12 sandapan melalui pengukuran interval QT.3
Saat ini, interval QT diyakini mencerminkan durasi proses depolarisasi dan repolarisasi miokardium ventrikel. Interval QT sangat bervariasi pada tiap individu melalui rekaman elektrokardiogram 12 sandapan. Hal ini memberikan ide dan harapan bahwa melalui pengukuran interval QT di tiap sandapan EKG untuk dapat membantu untuk mengidentifikasi pasien jantung dengan peningkatan resiko kematian jantung mendadak. Potensi aplikasi pengukuran perbedaan interval tiap sandapan ini diusulkan pertama kali oleh Day dan teman-teman pada tahun 1990 yang menyatakan bahwa perbedaan interval QT antar sandapan mungkin mencerminkan ketidakseragaman repolarisasi yang disebut “Dispersi QT”1, 2, 4
Pemanjangan abnormal interval QT baik kongenital ataupun yang didapat, diketahui sebagai salah satu indikator peningkatan resiko aritmia ventrikel yang malignant dan atau kematian jantung mendadak pada berbagai kondisi klinis. Sebagai tambahan, interval QT juiga telah diketahui mencerminkan variabilitas spatial antar sandapan. Kondisi tersebut mengarahkan hipotesis bahwa perbedaan antar sandapan elektrokardiogram mungkin mencerminkan perbedaan regional bagian yang mengalami repolarisasi. Dengan berdasarkan bukti adanya peningkatan heterogenitas repolarisasi ventrikel menimbulkan substrate aritmia ventrikular yang maligna, maka variasi durasi interval QT dianggap sebagai suatu pertanda akan aritmogenisitas ventrikel.1-4
II. 1 Definisi serta Cara Pengukuran Dispersi QT
Dari berbagai uji penelitian eksperimental terdahulu, pengamatan durasi elektrikal sistolik yang berkaitan dengan interval QT mendapatkan hasil yang bervariasi antar satu regio jantung dibandingkan dengan region lainnya. Selain itu, penelitian dengan menggunakan pemetaan permukaan tubuh memperlihatkan bahwa interval QT terdistribusi secara dimensi ruang di daerah permukaan dada. Sebagai contoh, Mirvis berhasil memperlihatkan bahwa perbedaan antara sandapan dengan durasi interval QT terpanjang dengan yang terpendek adalah 59.4 ± 12.9 ms dengan interval terpanjang tersebar di daerah lateral kiri dada serta yang terpendek pada daerah inferior kanan.4, 5 Perbedaan sebaran interval QT mungkin terjadi berdasarkan daerah gangguan miokard, biasanya di daerah tertentu yang mengalami infark miokard. Perbedaan bermakna antar sandapan durasi interval QT juga diungkapkan oleh Campbell dan kawan-kawan, dengan perbedaan sandapan puncak pada sandapan V2-V4. Penelitian lebih lanjut dari kelompok yang sama juga memperlihatkan bahwa variasi durasi interval QT pada kelompok pasien dengan infark miokard lebih besar (70 ± 30 ms untuk pasien dengan riwayat infark miokard anterior dan 73 ± 32 ms untuk pasien dengan riwayat infark miokard inferior) dibandingkan dengan pasien non infark (kontrol) (48 ± 18 ms). Variabilitas antar sandapan juga didapatkan berdasarkan variasi berakhirnya gelombang T dengan awitan kompleks QRS. Berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya, Campbell dan kawan-kawan mengemukakan bahwa variabilitas antar sandapan pada interval QT merupakan cerminan dispersi regional dari repolarisasi ventrikel. Perbedaan kisaran dari durasi interval QT, yaitu perbedaan antara interval QT maksimum dan minimum, diajukan sebagai pengukuran numerik terhadap variabilitas antar sandapan dan diperkenalkan dengan sebutan “dispersi QT’. Perbedaan antar sandapan, murni bergantung terhadap jumlah sandapan elektrokardiogram yang dipasang sehingga memungkinkan pengukuran interval QT, maka terminologi tersesuaikan dispersi QT diajukan berkaitan dengan jumlah sandapan yang diukur.4-6 Parameter ini didapatkan melalui pembagian nilai dispersi QT sesungguhnya dengan akar kuadrat dari jumlah sandapan yang diukur. Metode koreksi ini pada mulanya diperkenalkan tanpa alasan fisiologis atau alasan metodologis, namun hanya berkaitan dengan sebaran statistic durasi interval QT pada sandapan EKG normal tiap individu. Sejak awal pengamatan yang pertama, telah dilakukan berbagai penelitian klinis untuk mengevaluasi dan menyelidiki resiko pro-aritmik dengan menggunakan pengukuran yang relatif sederhana menggunakan dispersi QT. Pelaporan hasil menggunakan koefisien varian atau deviasi standar dari keseluruhan interval QT 12 sandapan EKG disarankan untuk mengatasi dependensi terhadap nilai absolut dispersi QT berdasarkan perbedaan nilai interval QT yang sangat ekstrim. Terlebih lagi, ada beberapa peneliti yang menyarankan untuk menggunakan analisis multivariate menyatakan bahwa dispersi JT (perbedaan antara interval minimum dan maksimum titik J ke akhir gelombang T), dan bukan hanya dispersi QT yang bisa memprediksi kematian jantung akibat aritmia pada pasien dengan penyakit jantung koroner.
Dari data yang didapatkan beberapa penelitian berskala kecil menyatakan bahwa kisaran nilai dispersi QT antara 30-60 ms pada subyek yang normal, walaupun beberapa penelitian melaporkan interval dispersi QT sekitar 70 ms dianggap sebagai normal pada beberapa penelitian. Pada keadaan pasca infark miokard, nilai dispersi QT cenderung memanjang, berkisar antara 60-80 ms. Pasien yang beresiko mengalami aritmia malignan berulang kali dilaporkan memiliki peningkatan nilai dispersi QT. Namun begitu, meskipun terjadi peningkatan yang bermakna, perbedaan dispersi QT yang diamati pada kelompok pasien yang memiliki resiko tinggi terhadap aritmia malignan sangat sempit (sekitar 20-30 ms). Sebagai tambahan, terdapat perbedaan bermakna yang terlihat pada setiap laporan individu dalam mengajukan kisara nilai dispersi QT yang dianggap sebagai “normal”, “patologis”, dan “patologis aritmogenis”. Belakangan ini, penelitian pertama untuk menghitung kisaran dispersi QT normal yang terlihat dengan menggunakan metode kuantitatif dibantu computer dalam menilai dispersi repolarisasi ventrikel. Peneliti berusaha untuk menetapkan batas standar parameter dispersi dengan melakukan evaluasi 1442 rekaman EKG yang terdigitalisasi (1000 dari subyek normal dan 442 dari populasi yang telah terdiagnosis secara klinis dengan penebalan ventrikel kiri, infark miokard anterior vs inferior, gangguan konduksi intra ventrikel dan kardiomiopati dilatasi). Hasil penelitian tersebut didapatkan bahwa nilai rerata serta jarak persentil dari dispersi keseluruhan mengindikasikan (termasuk di dalamnya dispersi JT) lebih rendah pada orang normal, dibandingkan dengan kelompok yang diketahui menderita penyakit jantung. Dari data penelitian tersebut, persentil 97.5 dispersi QT dan JT didapatkan pada 65 dan 75 ms pada subyek yang normal, 84 dan 86 ms pada subyek dengan infark miokard inferior, 89 dan 100 ms pada pasien yang sembuh dari infark miokard anterior, 90 dan 98 pada pasien dengan hipertrofi ventrikel kiri serta 94 dan 99 ms pada pasien dengan gangguan konduksi intra ventrikular. Penelitian ini berkesimpulan bahwa peningkatan dispersi QT dan atau JT mencerminkan berbagai macam ganggguan jantung walau tidak didapatkan gangguan aritmia ventrikel dan menekankan pada pentingnya standarisasi metodologi sebagaimana kisaran nilai normal pada tiap-tiap kelompok.5, 7
Gambar 1. Teknik utama pengukuran QT.8
II. 2. Dasar Fisiologi Dispersi QT
Peningkatan inhomogenitas repolarisasi ventrikel bisa merupakan hasil inhomogenitas durasi potensial aksi atau hambatan aktivasi terlokalisir ventrikel. Durasi potensial aksi dapat dinilai secara tidak langsung dengan menggunakan pemetaan potensial aksi epikardial dan atau endokardial monofasik. Data repolarisasi regional bisa didapatkan melalu pemetaan permukaan tubuh.4, 9, 10 Higham dan kawan-kawan pertama kali berhasil mendemonstrasikan hubungan yang sesuai antara dispersi QT permukaan tubuh serta dispersi potensial aksi epikardial monofasik antara denyut irama sinus dan irama pacu jantung saat dilaksanakan operasi jantung terbuka, namun hasil penelitian tersebut tidak dipublikasikan, sehingga tidak didapatkan data serta informasi detail mengenai proses tersebut.11 Beberapa penelitian telah dilakukan memperlihatkan hubungan yang kuat antara durasi aksi potensial ventrikel kiri yang direkam secara monofasik dengan interval QT sandapan precordial yang sama, terutama penelitian yang dilakukan oleh Zabel dan kawan-kawan yang membandingkan antara dispersi QT dan dispersi JT dengan durasi dispersi potensial aksi saat repolarisasi 90 % dan dispersi waktu pemulihan menggunakan jantung kelinci. Hasil dari penelitian yang dilakukan oleh Zabel juga memperlihatkan hubungan yang bermakna dispersi durasi potensial aksi monofasik saat repolarisasi 90 % (r = 0.61 dan 0.64, P < 0.001) serta dispersi waktu pemulihan (r = 0.59 dan 0.58, P < 0.001).12 Yang paling menarik, total area gelombang T menunjukkan hubungan bermakna yang lebih baik (r = 0.79 dan 0.82, P < 0.0001) seperti yang diperlihatkan area dari puncak sampai akhir gelombang T (r = 0.81 dan 0.81, P < 0.0001), serta area dari puncak sampai akhir dari interval gelombang T (r=0.81 dan 0.82, P < 0.0001) yang menandakan kalau parameter tersebut berpotensi digunakan sebagai indicator inhomogenitas. Penelitian tersebut memperkuat hipotesis yang menyatakan bahwa peningkatan dispersi QT menandakan peningkatan inhomogenitas repolarisasi ventrikel.4, 12
III. Metodologi Pengukuran Dispersi QT serta Reprodusibilitas Pengukuran
III. 1. Metodologi Pengukuran Dispersi QT Dispersion
Kesulitan pengukuran interval QT yang dapat dipercaya pada semua sandapan telah dikenal sejal bertahun-tahun. Berkaitan dengan hal ini, berbagai sumber kesalahan utama yang telah digambarkan secara detail oleh Lepeschkin dan Surawicz empat dasa warsa yang lalu tetap masih terjadi.8, 13, 14 Walaupun penelitian yang baru dilakukan oleh Cowan dan kawan-kawan bahwa variabilitas antar pengamat dalam pengukuran interval QT mungkin memegang peranan penting terutama saat kesulitan menentukan akhir dari gelombang T. Sangat mengejutkan bahwa permasalahan teknis mengenai pengukuran dispersi QT tersebut kurang begitu diperhatikan. Interval QT akan terlihat lebih pendek pada sandapan yang tegak lurus dengan awal atau potensial yang dihasilkan saat hantaran elektrik sistolik. Pada sandapan tersebut, baik awal kompleks QRS atau akhir gelombang T menjadi isoelektrik sehinggal interval QT tidak lagi mencerminkan durasi total dari gambaran elektrikal sistolik.4, 8, 13, 15
Penyebab kesalahan dalam penilaian interval QT adalah ketidaksempurnaan dalam membedakan awal gelombang U dari akhir gelombang T atau takik gelombang T yang dianggap sebagai gelombang U dan beberapa macam penggabungan gelombang U. Tetapi pada keadaan yang terakhir disebutkan, gelombang T yang menurun terlihat gelombang agak tegak sehingga membuat lekukan antara gelombang T dan U. Namun, keadaan tersebut tidak selalu menjadi penyebab kesalahan penilaian gelombang T, serta metode penentuan akhir gelombang T yang optimal masih belum diketahui. Mungkin kondisi yang paling membingungkan adalah ketika gelombang T mendatar atau terbalik dengan gelombang U normal atau meningkat yang menggambarkan keadaan hipokalemia dan awal dari takikardi torsades de pointes sering kali disalahartikan dengan pemanjangan interval QT. (gambar 1). Holzman menggambarkan berbagai variasi kemungkinan bergabungnya gelombang T dan U. Gelombang U akan hampir dominan terlihat jelas pada sandapan anterior dada V2-V3, maka sandapan tersebut merupakan lokasi sangat memungkinkan terjadinya pengukuran interval QT yang kurang akurat.
Gambar 2. Contoh rekaman standar EKG 12 sandapan seorang pasien hipokalemia pasca infark miokard akut.4
Sylven dan rekan-rekan telah meneliti mengenai potensi pengaruh bergabungnya gelombang T dan U dalam membedakan nilai interval QT minimal dan maksimal sebelum parameter dispersi QT dipopulerkan. Mereka menilai pengaruh metodologi pengukuran penentuan QT pada permukaan tubuh dengan 10 subyek normal dan 14 pasien dengan pemanjangan QT serta aritmia. Dengan menggunakan 120 sandapan pada seluruh permukaan tubuh, didapatkan simpulan walaupun variasi antar sandapan lebih besar secara statistik signifikan bermakna, tetapi diperlukan penggunaan metode pengukuran QT yang lebih ketat untuk mengurangi kesalahan pemanjangan interval QT semu karena fenomena gambaran gelombang T dan U yang tidak begitu jelas (secara statistic tidak bermakna, 80 ± 44 ms pada kelompok pasien vs 76 ± 27 ms pada kelompok normal).5, 6, 16
III. 2. Reprodusibilitas Dispersi QT Dispersion
Pada penelitian dengan subyek normal, perbedaan mendasar dari variasi interobserver dan intra subyek dispersi QT yang diperoleh dari rekaman EKG standar, sekitar 28%- 33% dan 25% - 35%. Data tersebut sangat kontras dengan reprodusibilitas penilaian interval QT (kesalahan interobserver < 4%, kesalahan intrasubyek < 6%). Pada penelitian pada pasien pasca infark, didapatkan variasi interobserver yang tinggi. Bahkan kalau hanya menggunakan data sandapan prekordial (kesalahan relatif 36% - 44%) dibandingkan dengan dengan reprodusibiltas intrerobserver pengukuran interval QT (kesalahan relative 3%-6%). Yang lebih penting lagi, pengamatan ini tidak mungkin dijelaskan melalui perbedaan urutan durasi interval QT dan dispersi QT, dibandingkan dengan reprodusibilitas interobserver interval QJ (sesuai dengan urutan dispersi QT) yang lebih baik secara bermakna (kesalahan relative 7.5%-13%).4, 8, 17 Data yang serupa yang baru-baru ini dilaporkan Glaucy dan kawan yang menyelidiki baik reprodusibilitas interobserver dan intrasubjekt dispersi QT dari EKG abnormal 70 pasien dengan riwayat infark miokard serta membandingkan pengukuran interaktif dengan pendekatan otomatis. Simpulan yang didapatkan adalah kesalahan relative pengukuran interval RR sekitar 0.3%-0.5% serta interval QT sekitar 1.8% dibandingkan dengan kesalahan interobserver untuk dispersi QT sekitar 22.1%.
Pertentangan mengenai reprodusibiltas dispersi QT sangat bervariasi di masing-masing penelitian. Meskipun penelitian oleh Perkiomakki dan kawan-kawan menyatakan bahwa kesalahan interobserver relative pda penghitungan dispersi QT sekitar 32 % pada subyek normal, serta 18 % pada pasien dengan riwayat infark yang tidak diketahui dan 13 persen pada pasien pasca infark miokard dengan riwayat aritmia. Terlebih lagi, Van den Loo dan kawan-kawan mengklaim bahwa reprodusibilitas dispersi QT lebih baik pada infark miokard akut. Mereka membandingkan 77 rekaman EKG yang berasal dari pasien yang menderita infark miokard akut dengan 50 rekaman EKG pasien normal dan didapatkan rerata kesalahan relative interobserver dispersi QT sekitar 7 ms dan rerata kesalahan intra observer pada disperse QT hanya 6 ms. Akan tetapi, metodologi pengukuran yang digunakan kurang sesuai, terlebih lagi reprodusibilitas pengukuran tidak dievaluasi secara baik dengan memakai metode koefisien korelasi antar observer.8, 18-20
III. 3 Dispersi QT pada penyakit jantung iskemik
Penyakit jantung iskemik serta jaringan parut miokard merupakan faktor resiko pencetus terjadinya aritmia ventrikuler yang mengancam jiwa atau kematian jantung mendadak yang diterima secara luas. Dispersi QT adalah parameter non invasif terhadap inhomogenus repolarisasi ventrikel serta merupakan predictor terjadinya aritmia ventrikel yang telah dievaluasi secara luas pada penyakit jantung iskemik. Dari penelitian pemetaan permukaan tubuh yang dilakukan pada tahun 1985, diperlihatkan variasi regional interval QT yang cukup bermakna dibandingkan dengan orang normal.2, 21-24
III. 3.1. Dispersi QT Pada Penderita Penyakit Jantung Koroner Stabil
Perubahan dispersi QT yang berkaitan dengan infark miokardial akut menyebabkan orang mengeluarkan hipotesis akan pentingnya perubahan serupa berkaitan yang terjadi pada pasien dengan penyakit jantung koroner yang stabil namun mengalami kejadian iskemia mendadak. Pemikiran hipotesis tersebut terlihat sangat relevan karena berbagai kejadian kematian jantung mendadak pada populasi pasien dengan penyakit jantung koroner stabil mungkin disebabkan oleh aritmia berkaitan dengan iskemia.
Data yang menjadi pokok pemikiran hipotesis tersebut berasal dari penelitian yang dilakukan oleh Sporton dan kawan-kawan pada tahun 1997. Sporton melakukan penelitian menggunakan subyek penelitian 18 pasien dengan penyakit jantung koroner stabil yang dilakukan pemacuan atrium bertingkat serta dilakukan pengukuran dispersi QT secara berulang saat pemacuan tersebut berlangsung. Seluruh subyek penelitian memberikan keluhan nyeri dada yang disertai atau tidak disertai dengan terjadinya depresi segmen ST saat berlangsungnya pemacuan atrial sedangkan pada 6 subyek kontrol yang tidak mengidap penyakit jantung koroner tidak didapatkan keluhan sama sekali. Penelitian ini juga mengemukakan data bahwa iskemia miokardial yang terjadi menyebabkan peningkatan dispersi QT rata-rata 38 ms (95% CI, 30 to 45 ms; P <0.001) yang kembali normal baik secara menetap atau setidaknya seagian besar dalam kurun waktu 2 menit setelah denyut jantung kembali ke frekuensi awal. Keadaan tersebut berbeda sekali dengan subyek kontrol yang tidak mengalami perubahan dispersi QT yang bermakna. Pengamatan penting kedua dari penelitian tersebut berkaitan dengan luasnya penyakit jantung koroner dan pemacuan jantung yang menyebabkan perubahan dispersi QT. Dari penelitian tersebut didapatkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara jumlah pembuluh darah koroner yang mengalami stenosis dengan peningkatan dispersi QT saat dilakukan pemacuan jantung. Pengamatan tersebut didukung oleh penelitian kedua dengan menggunakan metode yang sama.25 Perubahan dispersi QT dari awal perlakuan sampai puncak stress pemacuan jantung memiliki korelasi yang sangat baik (r=-0.79; p<0.0001). Temuan tersebut mendukung hipotesis yang telah dikemukakan bahwa iskemia yang diinduksi akibat inhomogenitas dari repolarisasi ventrikel dapat dideteksi melalui pemeriksaan dispersi QT yang seksama melalui EKG, serta perubahan dispersi QT tersebut dapat menjadi pencetus terjadinya aritmia yang serius.26
Pembuktian lain yang mendukung hipotesis tersebut juga diberikan oleh penelitian nuklir menggunakan F-18 fluorodeoxyglucose (FDG) pada pemeriksaan positron emission tomography (PET). Populasi penelitian ini terdiri dari 44 subyek yang menderita infark miokard dengan gelombang Q yang telah menjalani pemeriksaan PET serta dilakukan revaskularisasi dan pemeriksaan angiografi 4 bulan kemudian. Pasien dengan jaringan miokardial yang viable luas pasca infark yang diketahui melalu pemeriksaan PET FDG, sebaran dispersi QT lebih rendah dibandingkan pasien dengan jaringan miokardial viable yang minimal (53 + 20 v 94 + 24 ms; P < 0 .0001).27
Pengamatan penting lain dari penelitian ini adalah pasien dengan peningkatan fungsi ventrikel kiri (FVK) 4 bulan pasca revaskularisasi juga mempunyai dispersi QT yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki perubahan bermakna FVK (54 + 21 ms v 88 + 30 ms; P <0.0003). Karena perbaikan FVK diterima sebagai penanda luasnya jaringan viable, maka ke dua parameter tersebut berkesesuaian pengaruh dengan dispersi QT. Sebaliknya, jika dibandingkan dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (FVEK).28 Simpulan penelitian yang dilakukan oleh Schneider dan kawan-kawan mengindikasikan bahwa dispersi QT merupakan salah satu diantara beberapa faktor yang dipengaruhi oleh miokardium yang viable pada daerah jantung yang mengalami infark. Berdasarkan temuan tersebut, maka hanya jaringan parut miokardium pasca infark yang luas yang berkaitan dengan pemanjangan dispersi QT, sedangkan tidak pada jaringan miokardium viable yang mengalami disfungsi. Karena baik jaringan miokard viable yang mengalami disfungsi dan jaringan parut pasca infark menyebabkan penurunan FVEK, jadi kondisi tersebut yang menjelaskan bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara dispersi QT dengan FVEK. 29
Gambar 3. Iskemia miokard yang dicetuskan melalui pemacuan atrial bertingkat yang dilakukan pada 18 subyek dengan penyakit jantung koroner stabil (lingkaran terbuka) dan subyek tanpa penyakit jantung koroner (lingkarat tertutup)25
III.3.2. Dispersi QT pada Pasien dengan Angina Vasospastik.
Aritmia yang bisa menyebabkan kematian tidak hanya dilaporkan terjadi pada subyek dengan penyakit jantung koroner saja, tetapi dapat juga terjadi pada sampai 15 % subyek dengan angina vasospastik.30 Suzuki dan kawan-kawan baru-baru ini mengemukakan hipotesis bahwa peningkatan inhomogenitas ventrikel repolarisasi yang dilihat melalui dispersi QT mungkin merupakan faktor yang berperan dalam proses terjadinya aritmia. Untuk menguji coba hipotesis tersebut, Suzuki melakukan penelitian dengan menggunakan subyek 50 pasien dengan angina vasopspastik dan 50 pasien dengan nyeri dada atipikal yang berfungsi sebagai kontrol. Sebelum dilakukan intervensi, dispersi QT dihitung terlebih dahulu, kemudian baru dilakukan injeksi asetilkolin intrakoroner serta 30 menit pasca pemberian isosorbid dinitrate. Subyek yang mengalami angina vasospastik mengalami peningkatan dispersi QT yang bermakna dibandingkan dengan subyek kontrol (69 + 24 vs 44 + 19 ms; P < 0.001). Perbaikan dispersi QT yang bermakna hanya terjadi pada pasien angina vasospastik yang diberikan isosorbide dinitrate (sampai 48 + 15 ms, P <0.001). Selama dilakukan uji provokasi, 24 dari 50 subyek dengan angina vasospastik mengalami aritmia ventrikuler seperti bigemini kuplet, atau takikardia ventrikel yang tidak menetap. Menariknya, dispersi QT yang terjadi pada kelompok ini lebih besar secara bermakna dibandingkan dengan kelompok subyek lainnya. Sebagai simpulan, penelitian ini memberikan pembuktian tentang perbedaan yang besar repolarisasi ventrikel pada subyek dengan angina vasospastik. Peningkatan dispersi QT pada kasus ini berkaitan dengan kerentanan akan terjadinya aritmia ventrikuler saat iskemia miokardial akut. Data ini mendukung pengamatan pendapat tentang peningkatan resiko kematian jantung mendadak pada subyek yang menderita angina vasospastik. 31
Gambar 4. Dispersi QT pada pasien dengan angina vasospastik dan pasien dengan nyeri dada tidak khas31
III.3.3. Dispersi QT pada Pasien dengan Angina Pektoris Tidak Stabil
Sampai saat ini hanya sedikit data mengenai dispersi QT pada subyek dengan angina pektoris tidak stabil. Dari penelitian prospektif yang dilakukan pada 25 subyek dengan syndrome angina pektoris tidak stabil, Higham dan kawan kawan mendapatkan bahwa nilai dispersi QT rata-rata adalah 38 + 18 ms . Hal ini kurang begitu bermakna jika dibandingkan dengan dispersi QT pada subyek dengan infark miokard akut (69 + 19 ms; P < 0.001). Zarebtra dan kawan-kawan mengadakan penelitian kasus kontrol retrospektif terhadap pasien dengan riwayat infark miokard atau angina pektoris tidak stabil, yang mencakup 41 % dari total populasi subyek. Mereka mendapatkan bahwa dari seluruh kelompok pasien, dispersi QT pada kelompok yang mengalami kematian saat follow up lebih panjang dibandingkan dengan kelompok subyek yang bertahan sampai akhir penelitian. Tidak ada data yang dihasilkan, namun perbedaan potensi dispersi QT pada berbagai subset subyek penelitian harus diperiksa.17, 32, 33
III.3.4. Dispersi QT pada Pasien dengan Infark Miokardial Akut.
Pada pasien dengan penyakit jantung iskemia, bukti ilmiah yang menyatakan pemanjangan interval QT pada EKG permukaan menggambarkan keterlambatan dan ketidakseragaman waktu repolarisasi pada daerah yang mengalami iskemia atau infark miokard. Sampai saat ini, mekanisme elektrofisiologi yang mendasari ketidakseragaman repolarisasi miokardial terkait dengan iskemia masih belum bisa dijelaskan secara pasti. Berdasarkan data penelitian yang didapatkan dari penelitian dengan subyek hewan dan manusia menunjukkan pada saat iskemia, waktu repolarisasi di daerah yang mengalami hipoperfusi cenderung memendek. Sebaliknya, daerah yang mengalami infark dikaitkan dengan waktu repolarisasi yang memanjang, dah akhirnya menyebabkan peningkatan dispersi waktu repolarisasi jika dibandingkan dengan kondisi awal.7, 9, 26, 30
Beberapa penelitian telah melakukan pengamatan dispersi QT pada pasien yang mengalami infark miokardial akut (tabel 1) didapatkan nilai rerata dispersi QT yang dievaluasi dari EKG 12 sandapan sekitar 60 ms. Sebagai perbandingan, hasil nilai rerata dispersi QT yang diukur pada subyek orang normal sekitar 30 sampai 45 ms. Van de Loo dan kawan-kawan melakukan penelitian penghitungan dispersi QT pada subyek yang sehat dan didapatkan hasil rata-rata dispersi QT sekitar 30 + 10 ms pada 50 subyek sehat yang digunakan sebagai kontrol dibandingkan dengan 77 pasien dengan infark miokard akut yang diikuti secara kohort dengan nilai rerata 56 + 23 ms. Data penelitian tersebut diperoleh melalui pengukuran dispersi QT secara non invasif menggunakan EKG permukaan tubuh yang dibandingkan dengan data yang diperoleh melalui pemetaan kateter endo atau epicardial. Beberapa penelitian mengenai dispersi QT menunjukkan bahwa perbedaan regional waktu repolarisasi ventrikel sekitar 40 sampai 55 ms. Pemetaan permukaan tubuh secara menyeluruh juga digunakan untuk menilai perbedaan waktu repolarisasi ventrikel pada subyek yang sehat. Namun beberapa penelitian diantaranya mengemukakan bahwa bisa didapatkan perbedaan durasi QT sampai 60 ms pada individu yang tidak mempunyai penyakit jantung struktural.2, 12, 24, 34
Dalam kenyataannya, walaupun pada subyek dengan infark miokard akut secara umum menunjukkan peningkatan dispersi QT jika dibandingkan dengan subyek sehat, akan tetapi terdapat kisaran tumpang tindih pemanjangan dispersi QT yang bermakna. Terlebih lagi, keadaan tumpang tindih ini sebagian kecil disebabkan oleh permasalahan alamiah metodologis mengenai bagaimana menilai dispersi QT dari EKG permukaan.
Beberapa peneliti melakukan pengamatan terhadap keterikatan dispersi QT secara dependen dengan waktu pada saat infark miokard akut. Glancy dan kawan-kawan mengukur dispersi QT pada hari ke 1, 2, 3 dan 6 pada 17 subyek yang menderita infark miokard akut. Mereka mendapatkan hasil maksimal pengukuran dispersi QT yang diambil pada hari ke 3. Dari penelitian besar oleh Newby dan kawan-kawan yang dilakukan dengan mengikuti secara konsekutif 316 pasien, ternyata para peneliti tersebut tidak berhasil mendapatkan perbedaan yang bermakna pada pengukuran dispersi QT yang diperiksa saat subyek dirawat di rumah sakit dengan pengukuran yang dilakukan pada hari ke 2 atau ke 3. Endoh dan kawan-kawan menetapkan penghitungan dispersi QT saat akut miokard infark (hari ke 2 + 0,9) dan masa periode pemulihan (hari ke 14 + 6) pasca infark miokard. Hasil penelitian yang didapatkan adalah penurunan dispersi QT yang secara bermakna yang diukur pada subyek yang berhasil dilakukan reperfusi koroner, sedangkan pada subyek tidak mengalami reperfusi di daerah arteri yang berhubungan dengan area jantung yang mengalami infark. Simpulan yang dilakukan oleh Endoh memerlukan perhatian khusus jikalau pengukuran dispersi QT akan digunakan untuk stratifikasi resiko pasien pasca infark miokardial.35, 36 Pengukuran tersebut sebaiknya dilakukan sebelum subyek dipulangkan dari perawatan karena mungkin terdapat variasi dispersi QT yang mendasar saat hari pertama pasca infark miokardial akut. Hasil penelitian yang menguji nilai prediktif dispersi QT ditentukan saat subyek akan dipulangkan dari perawatan rumah sakit pasien yang sembuh terhadap resiko kardiak dan aritmia.36
Tabel 1. Dispersi QT pada pasien dengan infark miocard akut dengan atau tanpa fibrilasi ventrikel 36
III.3.4. Dispersi QT dan Aritmia Ventrikular pada Infark Miokardial Akut.
Dengan hipotesis bahwa dispersi QT merupakan petunjuk predisposisi aritmia, maka banyak peneliti mencoba mengamati perbedaan dispersi QT pada subyek penderita infark miokardial akut yang mengalami fibrilasi ventrikel dikaitkan dengan infark dibandingkan dengan subyek yang tidak memiliki aritmia yang mengancam jiwa.2, 3, 6, 30 Kesimpulan utama dari penelitian tersebut dapat dilihat pada tabel 1. Empat dari 6 penelitian tersebut memperlihatkan terdapat nilai dispersi QT yang lebar pada subyek yang mengalami infark miokard akut dengan penyulit fibrilasi sedangkan sisa dua penelitian lainnya belum bisa memperlihatkan perbedaan pada ke dua kelompok tersebut. Sebagai catatan, terdapat 1 buah penelitian yang bersifat negatif terhadap asumsi dispersi QT berkaitan dengan aritmia dengan jumlah subyek yang terbanyak merupakan paling besar dibandingkan dengan penelitian lainnya. Peneliti tersebut melakukan penilaian ulang dispersi QT dari 543 subyek yang terdaftar pada penelitian TAMI-9 atau GUSTO-1 diikuti secara konsekutif . Empat puluh tiga diantara jumlah keseluruhan subyer tersebut mengalami fibrilasi ventrikel.27, 37, 38 Pengukuran dispersi QT dilakukan secara berulang sandapan EKG yang dilakukan jam ke 2, jam ke 24, jam ke 48 pasca infark. Dari pengamatan yang dilakukan pada ke tiga interval waktu pengambilan EKG tersebut, tidak didapatkan perbedaan dispersi QT yang bermakna pada subyek dengan fibrilasi ventrikel. Bahkan dalam simpulan penelitian tersebut, meskipun dalam beberapa penelitian dengan skala lebih kecil menyarankan penelitian perbedaan repolarisasi ventrikel sebagai pembuktian peningkatan dispersi QT pada pasien yang mengalami fibrilasi ventrikel berkaitan dengan dengan infark miokardial. Parameter ini terkesan kurang begitu cukup untuk memberikan penjelasan terjadinya fibrilasi ventrikel saat fase akut suatu infark miokard akut yang menerima terapi trombolisis. Dan bahkan, permasalah metodologi dalam melakukan penilaian dispersi QT mungkin memiliki peranan yang tidak begitu besar dari perbedaaan yang diamati dari berbagai macam penelitian yang membahas permasalahan tersebut.4, 36, 38
III.3.5. Dispersi QT dan Revaskularisasi
Sampai saat ini, sangatlah masuk akal jikalau kita mengasumsikan bahwa pemulihan aliran darah antegrade pada arteri koroner terkait infark atau yang mengalami iskemia akan menghasilkan pengurangan perbedaan pada reperfusi ventrikel. Moreno dan kawan-kawan melakukan penelitian pada 244 subyek yang menjalani reperfusi terapi di daerah arteri koroner yang mengalami infark setelah 2,4 + 1 jam pasca dilakukan terapi trombolisis. Moreno dan kawan-kawan kemudian mengambil data lanjutan melalui pengamatan dispersi QT setelah rerata 9 + 5 hari pasca infark miokard akut. Mereka juga mendapatkan bahwa dispersi QT pada subyek yang mengalami infark anterior lebih besar dibandingkan dengan subyek mengalami infark inferior (69 + 30 vs 59 + 27 ms; P = 0 .006). Terlebih lagi, derajat dispersi QT berkaitan secara bermakna dengan status reperfusi.
Gambar 5. Dispersi QT pada pasien infark akut yang mendapatakan terapi trombolisis. Dapat dilihat perbedaan yang bermakna antara yang sukses mengalami revaskularisasi dan tidak.35
Didapatkan nilai rerata dispersi QT 96 + 31 ms pada subyek yang mengalami oklusi arteri koroner berkaitan dengan infark permanen (derajat TIMI =0), sedangkan pada subyek yang mengalami reperfusi dengan TIMI derajat 1 didapatkan nilai 88 + 25 ms, sedangkan pada subyek dengan mengalami reperfusi derajat TIMI 2 dan 3 memiliki rerata 60 + 22 ms dan 52 + 19 ms (P= 0.001). Penulis menyimpulkan bahwa trombolisis yang berhasil berkaitan dispersi QT yang lebih kecil. Pada pengamatan lanjutan yang dilakukan oleh instusi yang sama, dispersi QT pada subyek infark miokard akut yang menerima terapi trombolitik. Berbagai variable penelitian dan variable klinis dimasukkan lagi dalam analisis multivariate lanjutan berkaitan dengan dispersi QT sebagai variable keluaran terikat. Penelitian tersebut menyatakan bahwa reperfusi koroner merupakan prediktor yang kuat dengan fungsi ventrikel kiri dan kejadian infark berulang sebagai faktor independent.9, 21, 24, 29, 36, 39, 40
Sedangkan pada tindakan revaskularisasi dengan menggunakan bedah pintas koroner, Simov dan kawan-kawan menyimpulkan bahwa bedah pintas koroner memperbaiki kualitas hidup, menurunkan frekuensi terjadinya kejadian kardiovaskular dan memperpanjang usia kehidupan dan memperbaiki ventrikular repolarisasi.41
IV. Kesimpulan
Dari berbagai penelitian yang dilakukan dalam kurun waktu sampai 10 tahun terakhir, terlihat nyata bahwa miokardial iskemia yang akut berkaitan dengan perubahan sifat elektrofisiologi jantung. Dengan menggunakan EKG permukaan, kita dapat mengamati dispersi QT, kita dapat mengetahui bahwa penyakit jantung koroner termasuk sindroma koroner akut menyebabkan repolarisasi ventrikel bertambah. Beberapa penelitian klinis terlebih lagi mengindikasikan bahwa perbedaan repolarisasi yang terjadi akan disertai dengan kejadian aritmia ventrikel.
Banyak penelitian menunjukan bahwa tindakan revaskularisasi arteri koroner baik dalam situasi akut maupun dengan penyakit jantung koroner stabil memperbaiki repolarisasi ventrikel yang dapat dilihat dengan menggunakan EKG yang diamati menggunakan dispersi QT. Akan tetapi dengan banyaknya kontroversi tentang dispersi QT, sampai saat ini masih diperdebatkan apakah perbaikan mengenai teknologi pengukuran dispersi QT di masa depan dapat memberikan kesempatan kepada dokter untuk menggunakan teknik penilaian non invasif mengenai perbedaan repolarisasi ventrikel sebagai sarana tambahan untuk memperbaiki pelayanan pasien dengan penyakit jantung di masa depan.
Daftar Pustaka
1. Sahu P, Lim PO, Rana BS, Struthers AD. QT dispersion in medicine: electrophysiological Holy Grail or fool’s gold? Q J Med. 2000;93:425–431.
2. Woods KL. QT dispersion in ischaemic heart disease. Eur Heart J. 2000;21 432–433.
3. Wellens HJ, Zipes DP. Ventricular Repolarization and the Identification of the Sudden Death Candidate. In: Gussak I, Antzelevitch C, Hammill SC, Shen W-K, Bjerregaard P, eds. Cardiac Repolarization: Bridging Basic and Clinical Science. Totowa: Humana Press; 2003:3-6.
4. Kautzner J, Malik M. QT Interval Dispersion and its Clinical Utility. PACE. 1997 20:2625-2640.
5. Mirvis D. Spatial variation of QT intervals in normal persons and patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1985;5:625-631.
6. Day CP, McComb JM, Campbell RW. QT dispersion: an indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals. Br Heart J. 1990;63:342-344.
7. Hnatkova K, Malik M, Kautzner J, Gang Y, Camm AJ. Adjustment of QT dispersion assessed from 12 lead electrocardiograms for different numbers of analysed electrocardiographic leads: comparison of stability of different methods. Br Heart J. 1994 72 390-396.
8. Kautzner J. QT Interval Measurements. CEPR. 2002;6:273–277.
9. Goodhart DM, Hubacek J, Anderson TJ, Duff H, Barbeau G, Ducas J, Carere RG, Lazzam C, Dzavik V, Buller CE, Traboulsi M. Effect of percutaneous coronary intervention of nonacute total coronary artery occlusions on QT dispersion. Am Heart J. 2006;151(2):529 e521-529 e526.
10. Osada M, Tanaka Y, Komai T, Maeda Y, Oishi M, Sugiyama H, Nakazawa S, Komori S, Tamura K. QT dispersion and Kawasaki disease after coronary bypass surgery. Intensive Care Med. 2000;26(7):1009.
11. Higham P, Hilton C, Aitcheson D, Furniss S, Bourke J, Campbell R. QT dispersion does reflect regional variation in ventricular recovery. Circulation 1992 86(Supp):392.
12. Zabel M, Portnoy S, Fran MR. Electrocardiographic indexes of dispersion of ventricular repolarization: An isolated heart validation study. J Am Coll Cardiol. 1995;25 746-752.
13. Faber TS, Zehender M, Just H. Clinical Utility of QT Interval Dispersion Assessed in the 12-Lead Surface Electrogram. CEPR. 1997;1(3):377-380.
14. Lepeschkin E, Surawicz B. The Measurement of the Q-T Interval of the Electrocardiogram. Circulation 1952 6:378-388.
15. Cowan JC, Yusoff K, Moore M, MB PAA, Gold AE, Bourke JP, Tansuphaswadikul S, Campbell RWF. Importance of lead selection in QT interval measurement. Am J Cardiol 1988;61 (1 ):83-87
16. Sylvén J, Horacek B, Spencer C, Klassen G, Montague T. QT interval variability on the body surface. J Electrocardiol. 1984 17:179-188.
17. Dinckal MH, Aksoy SN, Aksoy M, Davutoglu V, Dinckal N, Akdemir I. QT dispersion in the risk stratification of patients with unstable angina: correlation with clinical course, troponin T and scintigraphy. Acta Cardiol. 2004;59(3):283-289.
18. Glancy JM, Weston PJ, Bhullar HK, Garratt CJ, Woods KL, Bono DPd. Reproducibility and automatic measurement of QT dispersion Eur Heart J. 1996 17 (7):1035-1039; .
19. Kors J, Herpen Gv. Measurement error as a source of QT dispersion: a computerised analysis. Heart 1998 80 . (5 ):453–458. .
20. McLaughlin NB, Campbell RW, Murray A. Comparison of automatic QT measurement techniques in the normal 12 lead electrocardiogram. Br Heart J 1995;74(1 ):84–89. .
21. Kosar F, Nisanoglu V, Aksoy Y, Colak C, Erdil N, Battaloglu B. Effects of coronary revascularization and concomitant aneurysmectomy on QT interval duration and dispersion. J Electrocardiol. 2006;39(2):194-198.
22. Lai CC, Hsiao HC, Hsiao SH, Huang WC, Chiou CW, Yeh TC, Hwang HR, Lee D, Mar GY, Lin SK, Chiou KR, Lin SL, Liu CP. Role of shortened QTc dispersion in in-hospital cardiac events in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome. J Chin Med Assoc. 2006;69(7):297-303.
23. Lancellotti P, Mipinda JB, Pierard LA. Electrocardiographic changes during dobutamine stress testing in patients with recent myocardial infarction: relation with residual infarct artery stenosis and contractile recovery. Acta Cardiol. 2004;59(1):11-16.
24. Papadopoulos CE, Zaglavara T, Karvounis HI, Haaverstad R, Parharidis GE, Louridas GE, Kenny A. QT dispersion is determined by the relative extent of normal, hibernating, and scarred myocardium in patients with chronic ischemic cardiomyopathy. A dobutamine stress echocardiography study before and after surgical revascularization. J Electrocardiol. 2006;39(1):103-109.
25. Sporton SC, Taggart P, Sutton PM, Walker JM, Hardman SM. Acute ischaemia: a dynamic influence on QT dispersion. Lancet. 1997;349:306–309.
26. Stierle U, Giannitsis E, Sheikhzadeh A, Krüger D, Schmücker G, Mitusch R, Potratz J. Relation Between QT Dispersion and the Extent of Myocardial Ischemia in Patients With Three-Vessel Coronary Artery Disease Am Heart J. 1998;81(5 ):564-568
27. Schneider CA, Voth E, Baer FM, Horst M, Wagner R, Sechtem U. QT dispersion is determined by the extent of viable myocardium in patients with chronic Q-wave myocardial infarction. Circulation. 1997;96(11):3913-3920.
28. Schneider CA, Voth E, Baer FM, Horst M, Wagner R, Sechtem U. QT Dispersion Is Determined by the Extent of Viable Myocardium in Patients With Chronic Q-Wave Myocardial Infarction Circulation. Circulation. 1997;96:3913-3920;96:3913-3920.
29. Moreno F, Villanueva T, Karagounis L, Anderson J. Reduction in QT interval dispersion by successful thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Circulation. 1994;90:94-100.
30. Myerburg R, Kessler K, Mallon M, Cox M, deMarchena E, Interian A, Castellanos A. Life-threatening ventricular arrhythmias in patients with silent myocardial ischemia due to coronary-artery spasm. N Engl J Med 1992;326 1451-1455
31. Suzuki M, Nishizaki M, Arita M, Ashikaga T, Yamawake N, Kakuta T, Numano F, Hiraoka M. Increased QT Dispersion in Patients With Vasospastic Angina. Circulation 1998 98 435-440.
32. Zareba W, Moss AJ, Cessie SL. Dispersion of ventricular repolarization and arrhythmic cardiac death in coronary artery disease. Am J Cardiol. 1994 74(6):550-553.
33. Doven O, Ozdol C, Sayin T, Oral D. QT interval dispersion: non-invasive marker of ischemic injury in patients with unstable angina pectoris? Jpn Heart J. 2000;41(5):597-603.
34. Zabel M, Klingenheben T, Franz MR, Hohnloser SH. Assessment of QT Dispersion for Prediction of Mortality or Arrhythmic Events After Myocardial Infarction
Results of a Prospective, Long-term Follow-up Study. Circulation 1998;97:2543-2550.
35. Endoh Y, Kasanuki H, Ohnishi S, Shibata N, Hosoda S. Influence of early coronary reperfusion on QT interval dispersion after acute myocardial infarction. PACE. 1997 20 (6 ):1646-1653.
36. Hohnloser SH. Effect of Coronary Ischemia on QT Dispersion. Prog Cardiovasc Dis. 2000 42 (5 ):351-358
37. Tomassoni G, Pisanó E, Gardner L, Krucoff MW, Natale A. QT prolongation and dispersion in myocardial ischemia and infarction. J Electrocardiol. 1998;30 (Sup 1 ):187-190
38. Shah CP, Thakur RK, Reisdorff EJ, Lane E, Aufderheide TP, Hayes OW. QT dispersion may be a useful adjunct for detection of myocardial infarction in the chest pain center. Am Heart J. 1998 136(3): 496-498
39. Wozniak-Skowerska I, Trusz-Gluza M, Skowerski M, Rybicka-Musialik A, Krauze J, Jaklik A, Myszor J, Cisowski M, Bochenek A. Influence of coronary artery bypass grafting on QT dispersion. Med Sci Monit. 2004;10(3):CR128-131.
40. Kelly RF, Parillo JE, Hollenberg SM. Effect of coronary angioplasty on QT dispersion. Am Heart J. 1997;134(3):399-405.
41. Simov D, Simova I, Danov V, Christov I. Effect of coronary artery bypass grafting on QT interval dispersion. The Internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2007 : Volume 10 Number 1. 2007;10(1).
|
|
|
|
» Another Literature Review »
|
|
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
