|
|
|
 | |
|
|
 |
| |
» Research »
|
| |
| Pengukuran Tekanan Atrium Kanan dengan Doopler Ekokardiografi |
| Author : Yasmina Hanifah |
| Jumat, 08 Januari 2010 10:48:27 |
|
|
| Dept. Cardiology and Vascular Medine |
|
|
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Salah satu penilaian hemodinamik yang sering diambil di ruang rawat intensif adalah tekanan atrium kanan atau tekanan vena sentral. Data tekanan atrium kanan ini dapat membantu pemberian terapi yang sesuai.1 Pengukuran tekanan atrium kanan ini secara invasif dikerjakan dengan pemasangan kateter yang dihubungkan langsung ke atrium kanan. Namun penilaian tekanan atrium kanan bisa juga dilakukan secara non invasif ekokardiografi dengan keunggulan dapat dilakukan bedside dan berulang-ulang dengan mudah tanpa menyakiti pasien.2,3,4
Di Pusat Jantung National Harapan Kita (PJNHK), pasien yang dirawat di ruang rawat intensif atau intermediate sebagian besar adalah pasien yang mengalami gagal jantung yang seringkali memerlukan pengukuran tekanan di atrium kanan terutama untuk pemberian terapi cairan dan pemberian inotropik. Selain itu pengukuran tekanan di atrium kanan juga penting karena perhitungan parameter hemodinamik lain secara non invasif seperti tekanan di a. pulmonal (sistolik dan diastolik/wedge) dan resistensi vaskuler sistemik membutuhkan estimasi tekanan atrium kanan.5
Pengukuran tekanan atrium kanan dengan cara non invasif yang selama ini dilakukan di ruang rawat intensif secara bedside adalah dengan mengukur diameter dan kolapsnya vena cava inferior (VCI). Pengukuran dengan cara ini sensitivitas dan spesifisitasnya cukup baik walaupun mempunyai beberapa kelemahan di antaranya VCI yang dilatasi belum tentu menandakkan tekanan atrium kanan yang tinggi terutama pada pasien dengan ventilator, pengambilan sudut yang tidak tegak lurus yang menyebabkan estimasi tekanan atrium kanan yang berlebiha, pandangan subcostae tidak jelas, dan nilai yang tidak akurat bila ukuran dianggap normal namun tidak ada kolaps.5,6,7
Pengukuran tekanan atrium kanan dapat juga dikerjakan dengan memakai Doppler, salah satunya dengan rasio E/Ea katup trikuspid. Pengukuran ini cukup mudah dilakukan dan sangat membantu apabila pengukuran tekanan atrium kanan dengan pengukuran VCI sulit. Sayangnya penelitian ini belum banyak dikerjakan. Peneliti hanya mendapatkan tiga penelitian yang menggunakan rasio E/Ea untuk estimasi tekanan atrium kanan. 8,9,10
Estimasi tekanan atrium kanan dengan rasio E/Ea dipengaruhi oleh kondisi pasien. Dalam penelitian Nagueh,8 pasien yang dijadikan subjek penelitian tidak spesifik dalam arti tidak semua pasien mengalami penurunan fungsi jantung dan beberapa merupakan pasien rawat jalan sedangkan pada penelitian Sade9, populasi subjek penelitian lebih seragam karena membandingkan dua populasi yaitu pasien pasca operasi bedah pintas koroner dan pasien pasca operasi non kardiak. Walaupun sama – sama mempunyai korelasi yang baik namun nilai korelasi dan titik potong pada kedua penelitian ini berbeda untuk tekanan atrium kanan lebih dari sepuluh. Nagueh mendapatkan rasio E/Ea > 6 untuk tekanan atrium kanan lebih dari sepuluh, sedangkan Sade mendapatkan rasio E/Ea > 4. Karena hasil yang cukup berbeda dari penelitian terdahulu, rasio E/Ea masih perlu diuji terutama pada populasi yang memang sering membutuhkan data tekanan atrium kanan seperti pasien – pasien yang dirawat di ruang intensif seperti di CVCU atau intermediate ward (IW).
1.2 Pertanyaan Penelitian
Apakah rasio E/Ea mempunyai korelasi dan kesesuaian yang baik dalam mengestimasi tekanan atrium kanan dibandingkan dengan pengukuran langsung dengan kateter vena sentral?
1.3 Hipotesis Penelitian
Estimasi tekanan atrium kanan dengan pengukuran rasio E/Ea secara ekokardiografi mempunyai korelasi dan kesesuaian yang baik dengan pengukuran invasif kateter vena sentral.
1.4 Tujuan Penelitian
Mengetahui bagaimana korelasi dan kesesuaian antara penilaian ekokardiografi rasio E/Ea dan kateter tekanan vena sentral terhadap tekanan di atrium kanan.
1.5 Manfaat Penelitian
Akademik
Dengan penelitian ini diharapkan dapat memberi masukan dan tambahan data mengenai korelasi dan kesesuaian penilaian hemodinamik antara ekokardiografi dengan kateter vena sentral.
Klinis
Penelitian ini diharapkan dapat mengevaluasi kembali penggunaan ekokardiografi dalam menilai hemodinamik. Penilaian yang tepat dan akurat dapat membantu pilihan terapi yang tepat bagi pasien.
Masyarakat
Dengan tambahan data dari penelitian ini, penilaian hemodinamik dapat dilakukan dengan ekokardiografi yang lebih murah dan tidak invasif. Hal ini dapat bermanfaat bagi pasien dalam hal finansial dan kenyamanan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Salah satu penilaian hemodinamik pada pasien di ruang rawat intensif adalah pengukuran tekanan vena sentral yang menggambarkan tekanan di atrium kanan. Pengukuran hanya sekali tidaklah cukup karena yang lebih penting adalah trend perubahan nilai tekanan vena sentral/atrium kanan.11 Tekanan atrium kanan menggambarkan tekanan pengisian ventrikel yang menentukan curah jantung, status volume, dan dipakai untuk menuntun pemberian inotropik seperti pada kasus gagal jantung kanan.12 Untuk menentukan pasien responsif atau tidak terhadap pemberian cairan bisa juga dinilai dari perubahan tekanan vena sentral. 13
2.1 Faktor – faktor yang mempengaruhi tekanan atrium kanan
Atrium kanan adalah bagian dari struktur jantung yang berbentuk oval (ovoid) pada posisi posterolateral dan menerima darah dari vena cava superior dan inferior dan sinus koronarius. Ukuran dan fungsi atrium kanan belum diteliti sebanyak ruang jantung yang lain. Secara struktur atrium kanan terdiri dari komponen free wall dan septum. 14 Pada pemeriksaan ekokardiografi 2 dimensi (2D) peningkatan tekanan atrium kanan akan menyebabkan septum tampak cembung ke arah atrium kiri. Pada kondisi lain seperti pada tamponade jantung, di mana volume yang masuk ke atrium kanan berkurang atrium kanan akan terlihat kecil dan kolaps. Dilatasi atrium kanan juga dapat dilihat secara ekokardiografi 2D pada overload volume dan tekanan ventrikel kanan. 5
Atrium kanan mempunyai tekanan rata – rata normal 5 – 12 mmHg. Tekanan atrium kanan merupakan interaksi antara fungsi kardiak yang digambarkan oleh hukum starling dan banyaknya volume yang kembali ke jantung.14. Bila dijelaskan lebih rinci kedua faktor ini dipengaruhi antara lain oleh :
- Fungsi ventrikel yang mengalirkan darah ke seluruh tubuh. Dalam keadaan fungsi sistolik dan diastolik yang normal, ventrikel dapat menerima volume cairan yang besar tanpa adanya peningkatan tekanan vena sentral, namun bila fungsinya menurun pemberian cairan walaupun sedikit mengakibatkan tekanan vena sentral meningkat signifikan. 11,15,16
- volume darah : sekitar dua pertiga dari volume darah berada di sistem vena. Penurunan volume darah misalnya pada keadaan shok hemoragik atau dehidrasi, tekanan vena sentral akan menurun.15
- gravitasi : apabila seseorang berdiri maka aliran vena lebih banyak didistribusikan ke vena di ekstremitas bawah sehingga tekanan vena sentral akan menurun sedangkan pada posisi berbaring akan terjadi hal sebaliknya.15
- tonus vena perifer : venakonstriksi yang terjadi pada saat olahraga, stress, perdarahan, syok, dan gagal jantung akan meningkatkan tekanan vena sentral . Sebaliknya pada suhu yang panas terjadi venodilatasi dan tekanan vena sentral akan menurun. 13,15
- pompa otot skeletal : Pada saat olahraga otot akan memompa vena di ekstremitas dan akan mendorong aliran balik ke jantung hal ini akan meningkatkan tekanan vena sentral dan volume sekuncup saat olahraga, sebaliknya bila seseorang diam berdiri maka tidak ada pompa ke vena dan aliran balik ke jantung berkurang, mengakibatkan curah jantung berkurang dan hipoperfusi di jaringan.15,17
- Tekanan transtorakal : Saat inspirasi tekanan intratorakal menjadi lebih negatif dan tekanan intraabdominal lebih positif. Hal ini akan meningkatkan beda tekanan yang juga meningkatkan pengisian dari vena sentral. Sebalikya dalam keadaan ekspirasi tekanan di sekeliling jantung hampir sama dengan tekanan atmosferik sehingga aliran balik vena berkurang. 15,17
Selain fungsi pompa miokardium ventrikel, abnormalitas struktur jantung seperti regurgitasi atau stenosis katup trikuspid, perikarditis dan efusi pericardium, juga bisa meningkatkan tekanan atrium kanan.18
2.2 Pengukuran tekanan atrium kanan secara invasif dengan kateter vena sentral
Pengukuran tekanan atrium kanan dapat secara akurat diambil dengan menempatkan kateter ke vena besar di mana pun di toraks atau di atrium kanan.17 Kateter lalu disambungkan ke transduser tekanan elektronik yang akan memberikan sinyal ke sistem monitor yang mampu mengkalkulasikan tekanan rerata dan menampilkan gelombang tekanan. Transduser merupakan suatu alat yang dilengkapi membran konduksi yang dialiri listrik (current) yang bisa berubah apabila ada perubahan energi (force) di membran.17,19
Tiga faktor utama yang harus dipertimbangkan dalam penggunaan transduser adalah kalibrasi, zeroing, dan leveling. Dalam proses kalibrasi suatu tekanan diberikan pada membran sehingga perubahan aliran listrik yang terjadi berkaitan dengan tekanan tersebut. Respons tranduser harus linear dengan tekanan yang diukur. Zeroing adalah proses mengurangi tekanan atmosfer sehingga nilai pengukuran awal adalah nol. Walaupun tidak dirasakan namun di lingkungan ada tekanan atmosfer sebesar 760 mmHg. Faktor tekanan atmosfer inilah yang dikurangi saat proses ‘zeroing’. Leveling adalah proses mengatur letak tranduser sehingga posisinya sejajar dengan katup trikuspid atrium kanan yaitu kira – kira di titik sela iga 4 di garis midaksilaris. Bila pasien berubah posisi (berbaring menjadi setengah duduk) maka posisi tranduser juga harus disesuaikan. Posisi transduser lebih tinggi dari titik ini akan menyebabkan pengukuran tekanan vena sentral lebih rendah dari yang sebenarnya, dan sebaliknya.17,19,20
Konsep yang juga penting untuk pengukuran langsung dengan kateter vena sentral adalah adanya tekanan transmural. Tekanan ini adalah perbedaan tekanan antara di dalam struktur dan di luar struktur. Saat akhir ekspirasi, tekanan di sekeliling jantung berkisar antara -2 hingga -3 cmH2O dan tidak berbeda jauh dengan tekanan atmosfer. Pada saat ekpirasi akhir inilah tekanan atrium kanan diukur dan ini berlaku pada pasien dengan atau tanpa ventilator. 17
Pemasangan kateter vena sentral ini memberikan kemudahan untuk pengawasan terus menerus pada pasien yang kritis. Namun pemasangan kateter vena sentral juga dikaitkan dengan komplikasi mulai dari yang ringan hingga yang berat. Komplikasi yang mungkin terjadi di antaranya adalah pneumotoraks, hemotoraks, pembentukan fistula arteriovena, thrombosis vena, dan infeksi. 21
2.3 Estimasi tekanan atrium kanan dengan ekokardiografi rasio E/Ea
Tekanan di atrium kanan atau vena sentral merupakan hasil interaksi yang kompleks dari volume intravascular, tonus venomotor, gravitasi, tekanan transtorakal, dan ventrikel.15,16,17 Gangguan diastolik pada ventrikel akan menyebabkan tekanan diastolik ventrikel meningkat yang akan diteruskan ke atrium dan vena. Tekanan atrium kanan atau tekanan akhir distolik ventrikel kanan adalah salah satu parameter untuk menilai fungsi diastolik ventrikel kanan selain parameter lain yaitu volume ventrikel kanan, profil pengisian ventrikel, indeks fase relaksasi dan komplians. 22
Gelombang E adalah gelombang yang dihasilkan dari pulsed wave (PW) Doppler di aliran masuk (inflow) katup trikuspid dengan sample volume di ujung katup yang diambil pada saat pengisian cepat fase diastolik. Gelombang Ea adalah gelombang yang dihasilkan oleh PW tissue doppler imaging (TDI) dengan sample volume pada anulus lateral katup trikuspid yang diambil pada saat pengisian cepat fase diastole.23,24,25
Gelombang E dari spectral doppler dan Ea dari Tissue Doppler Imaging (TDI) bisa mempunyai korelasi dengan tekanan di atrium karena kedua gelombang ini menggambarkan fungsi diastolik dari ventrikel. Pada awal gangguan diastolik gelombang E akan menurun kecepatannya namun makin berat gangguan diastolik makin tinggi kecepatan gelombang E, sedangkan kecepatan gelombang Ea makin rendah seperti pada gambar 1. 23,24,25
Gambar 1. Representasi skematik aliran masuk (inflow) dan doppler tissue imaging pada individu normal dan pada gangguan diastolic. Gelombang E akan menurun pada awalnya saat ada relaksasi abnormal namun meningkat seiring dengan makin beratnya gangguan diastolic. Gelombang Ea akan menurun kecepatannya bila ada gangguan diastolik.
Sumber dari Feigenbaum H, Feigenbaum’s Echocardiography, 2005,p 169 - 74.
Gambar 2. Gelombang E yang didapatkan dari PW trikuspid inflow dan gelombang Ea yang didapatkan dari PW tissue Doppler imaging pada anulus trikuspid dari apical four chamber. Gambar A nilai E = 45 cm/detik dan Ea = 10 cm/detik ,rasioE/Ea = 4,5, gambar B nilai E = 50 cm/detik dan Ea = 6 cm/detik,rasio E/Ea = 8,3.
Sumber dari Kwan S et al. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20: 773-82
Tissue Doppler Imaging (TDI) merekam gerakan jaringan atau struktur lain dengan kecepatan yang lebih rendah dibandingkan dengan aliran darah. Spektral doppler mengukur kecepatan sel darah merah (kecepatan biasanya lebih tinggi dari 20 cm/detik sampai 800 cm/detik pada kasus katup). Kecepatan dari jaringan miokardium jauh lebih rendah (<30 cm/detik), namun dengan amplitudo yang lebih besar dibandingkan dengan darah. Pemeriksaan dengan TDI tidak banyak dipengaruhi oleh kondisi loading seperti halnya pemeriksaan dengan menggunakan spectral doppler. 23,24,25
Pengukuran tekanan atrium kanan dengan memakai rasio E/Ea dari aliran masuk (inflow) katup trikuspid dan Ea dari anulus trikuspid lateral sebenarnya berdasarkan penelitian dari rasio ini pada katup mitral. Pengukuran tekanan di atrium kiri dapat menggunakan rasio dari gelombang E dari inflow transmitral dan gelombang Ea yang didapatkan dari gambaran tissue doppler pada anulus mitral lateral. 23 Menambahkan angka 4 pada rasio ini ternyata memberikan korelasi yang baik dengan tekanan di atrium kiri ( LAP = E/Ea + 4). Perhitungan ini dilaporkan independen terhadap keadaan preload. Bila rasio ini < 8 secara akurat memprediksi tekanan Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP) yang normal, sedangkan rasio > 15 akan memprediksi PCWP yang tinggi. Rasio ini bahkan dipakai pada pasien dengan atrial fibrilasi.26 Penilaian E/E’ pada pasien dengan gagal jantung kronik dan mitral regurgitasi yang berat telah diteliti juga mempunyai nilai prognostik. 27 Namun pada penelitian di populasi pasien dengan gagal jantung yang lanjut dengan ejeksi fraksi yang rendah (+ 23%) rasio E/Ea tidak bekorelasi dengan PCWP begitu juga pada subjek dengan acute coronary syndrome nilai E/Ea ini juga tidak berkorelasi dengan PCWP.28,29
Penilaian tekanan pengisian pada ventrikel kanan dengan doppler dibandingkan dengan pengisian ventrikel kiri mempunyai nilai yang berbeda. Kecepatan gelombang E dari inflow tricuspid lebih lambat dibandingkan dengan gelombang E dari inflow mitral. Respirasi juga mempengaruhi gelombang E pada inflow trikuspid di mana, pada fase inspirasi kecepatan puncak akan bertambah dibandingkan saat ekspirasi atau apnoe. Namun dengan pemeriksaan sekitar 5 sampai 7 beat nilainya hampir menyamai nilai saat apnoe. 30
Sebagaimana halnya pada katup mitral untuk pengukuran tekanan atrium kiri, gelombang E saja yang didapatkan dari inflow trikuspid tidak cukup untuk menggambarkan tekanan di atrium kanan. Dengan menambahkan faktor pembagian Ea dari tissue doppler imaging, didapatkan korelasi yang baik dengan tekanan atrium kanan.8,9
Penilaian dengan rasio E/Ea menurut Nagueh yang dilakukan pada 62 pasien mempunyai korelasi yang baik (r = 0,75 dengan p< 0,001) dengan tekanan di atrium kanan pada pasien dengan jantung normal maupun dengan penyakit jantung (gagal jantung kongestif, HHD, post AVR). Nagueh mendapatkan rasio E/Ea > 6 untuk estimasi tekanan atrium kanan rata – rata > 10 mmHg dengan sensitivitas 79% dan spesifisitas 73%.8 Tekanan atrium kanan menurut kalkulasi Nagueh adalah tekanan atrium kanan = 1,7*(E/Ea) + 0,8. Penelitian Sade pada populasi pasien setelah operasi jantung dan post operasi nonkardiak menunjukkan bahwa korelasi E/Ea cukup baik dengan r = 0.70 p < 0,001 dan dapat diformulasikan tekanan atrium kanan = 1,62 E/Ea + 2,13. Walaupun korelasi yang didapat oleh Sade sama baiknya dengan Nagueh, kalkulasi rasio E/Ea untuk estimasi tekanan atrium kanan cukup berbeda sehingga nilai titik potong rasio E/Ea untuk tekanan atrium kanan lebih dari 10 yaitu>4.
Sade menemukan bahwa korelasi akan lebih baik bila terdapat penurunan fungsi ventrikel kanan. Pada pasien dengan Fractional Area Change (FAC) Ventrikel Kanan < 30% nilai r = 0,83 ; p<0,0001. Sedangkan pada pasien dengan FAC > 30% nilai r = 0,59 ; p<0,001. Hal ini berbeda dengan Nagueh yang mendapatkan korelasi yang sama baiknya pada pasien dengan fungsi ventrikel kanan normal dan menurun.8,9
Pada pengukuran yang berulang pada subjek yang sama, Sade menemukan peningkatan E/Ea lebih dari 2 dihubungkan dengan peningkatan tekanan atrium kanan sebesar 5 mmHg atau lebih dengan sensitivitas 67% dan spesifisitas 89%. 9
Sade seperti halnya Nagueh juga menemukan bahwa korelasi E/Ea pada pasien dengan ventilator atau tidak mempunyai korelasi yang cukup baik dengan tekanan atrium kanan. Hal ini berbeda dengan studi yang dilakukan oleh Michaux yang meneliti pasien pada saat induksi anestesi untuk operasi bedah pintas arteri koroner. Pada populasi ini rasio E/Ea kurang baik korelasinya dengan tekanan di atrium kanan dengan nilai r = -0,11; p= 0,48. 10
2.4 Kerangka Teori
2.5 Kerangka konsep
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Desain penelitian
Penelitian ini merupakan uji diagnostik dengan desain potong lintang untuk mengetahui korelasi dan kesesuaian antara pemeriksaan rasio E/Ea ekokardiografi dengan kateter vena sentral dalam menilai tekanan di atrium kanan.
3.2 Tempat dan waktu penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, CVCU Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta, pada September sampai dengan November 2009.
3.3 Populasi penelitian
Populasi terjangkau penelitian ini adalah pasien yang dirawat di CVCU yang dilakukan pemasangan kateter vena sentral.
3.4 Pemilihan sampel
Pemilihan sampel dilakukan secara convenient sampling. Variabilitas pasien tidak mempengaruhi penelitian karena perbandingan penilaian dilakukan terhadap pasien yang sama dalam beda waktu yang relatif singkat. Dengan beda waktu yang singkat, diharapkan variabilitas kondisi pasien tersebut tidak berbeda signifikan.
3.5 Estimasi besar sampel
Untuk besar sampel korelasi
Rumus korelasi
Ket: Zα Deviat baku alpha (1,96)
Zβ Deviat baku beta (0,84)
R koefisien korelasi (0,75)
Nilai r yang digunakan sebesar 0,75 (sumber penelitian Nagueh) sehingga jumlah N (data) minimal yang diperlukan sebesar 11 data.
Untuk besar sampel kesuaian
Untuk kesesuaian antara dua pengukuran untuk mendapatkan besar sampel minimal adalah 30. Presisi yang lebih baik besar sampel adalah 50 dan presisi yang lebih akurat didapatkan dari 100. 31
Besar sampel ditetapkan minimal 50 data
3.6 Kriteria inklusi
Kriteria inklusi adalah semua pasien yang dirawat di CVCU atau intermediate ward yang dipasang kateter CVP .
3.7 Kriteria eksklusi
• Gambaran ekokardiografi tidak jelas dan sulit diinterpretasi
• Terdapat regurgitasi trikuspid sedang-berat
• Terdapat kalsifikasi berat di katup trikuspid
• Terdapat prostesa katup trikuspid
• Irama non sinus
• Total AV block
3.8 Prosedur penelitian
3.8.1 Pemeriksaaan ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan menggunakan mesin Sonos 5500. Pengukuran gelombang E dilakukan pada potongan apical 4 chamber, atau parasternal long axis dengan meletakkan sample volume pada ujung katup trikuspid (inflow dari katup trikuspid).32,33 Modus pulsed wave doppler digunakan sehingga terbentuk gelombang. Gelombang E menandakan pengisian awal pada fase diastol yang dicocokkan dengan fase awal diastol pada elektrokardiogram yaitu sebelum gelombang P. Penilaian puncak kecepatan E ini akan diambil dari rerata 5 – 7 beat berturut – turut.30
Pengukuran gelombang Ea juga dilakukan pada potongan apikal 4 chamber dengan meletakkan sample volume di lateral anulus trikuspid. Penilaian puncak kecepatan Ea akan diambil dari rerata 5 – 7 beat berturut – turut. 8,9,30
Untuk menilai aliran masuk (inflow) trikuspid , beberapa pandangan ekokardiografi dapat diambil diantaranya pandangan parasternal dan apical 4 chamber.32,33
Gambar 3. Pandangan Apical Four Chamber untuk mengambil gelombang E dan Ea katup trikuspid. Sample volume diletakkan pada ujung katup trikuspid untuk gelombang E, dan pada anulus lateral katup trikuspid untuk gelombang Ea.
Sumber dari Oh JK. Echo Manual. 3rd ed. 2006, p 8 - 15.
Gambar 4. Pandangan Parasternal long axis untuk menilai aliran masuk trikuspid.
Sumber dari Oh JK. Echo Manual. 3rd ed. 2006. p : 8 - 15.
Data yang diambil secara non invasif hanya berjarak maksimal 30 menit dari data yang diambil dengan kateter vena sentral, diharapkan dengan jeda waktu yang singkat perubahan hemodinamik tidak signifikan. Sedangkan untuk pengukura antara dua data, pengukuran dilakukan dengan berjarak minimal 12 jam untuk pasien yang sama. Semua data direkam dalam video untuk memungkinkan analisa ulang.
Untuk mengevaluasi reliabilitas interobserver, peneliti akan melakukan studi yang membandingkan penilaian dengan ekokardiografi antara peneliti dengan konsultan di bidang ekokardiografi. Peneliti juga membandingkan dengan pengukuran yang dilakukan oleh sesama PPDS untuk 10 data tekanan atrium kanan. Jarak pengukuran antara peneliti dan PPDS maksimal 30 menit. Kemudian akan dilakukan evaluasi kesesuaian antara keduanya. Sedangkan untuk penilaian reliabilitas intraobserver, peneliti akan melakukan dua kali pemeriksaan dalam satu kali kesempatan penilaian ekokardiografi dengan maksimal jeda waktu 30 menit antara kedua pengukuran. Uji intra class correlation (ICC) dipakai untuk mengukur variabilitas data. Dengan memastikan nilai reliabilitas inter dan intraobserver yang baik, diharapkan bias dari pihak peneliti akan diminimalisir. Bias dari pihak instrumen berada di luar kendali peneliti.
3.8.2 Pengukuran tekanan atrium kanan dengan kateter vena sentral
Pengukuran tekanan vena sentral dilakukan oleh perawat terlatih di unit CVC. Kateter vena sentral yang digunakan adalah Cavavix 257, Arrow triple/double lumen 7F, Edwards Lifesciences 7F. Untuk memastikan ujung kateter sudah berada di atrium kanan dilakukan pemeriksaan rontgen toraks atau bila kateter melalui vena femoral maka dilakukan pemeriksaan secara ekokardiografi untuk memastikan bahwa ujung kateter telah melewati vena cava inferior dan masuk ke atrium kanan. Pemeriksaan ini direkam dan dinilai kembali oleh konsulen. Kateter vena sentral menggunakan jalur vena subklavia, jugularis, atau femoral dihubungkan ke tranduser dan ditampilkan di monitor Phillips Agilant.
Three way stopcock di tempatkan antara pasien dan transduser untuk flushing dan kalibrasi. Semua gelembung udara dikeluarkan dari sistem dengan cara membuka stopcock ke udara luar dan flushing cairan salin ke kateter. Stopcock ditempatkan pada level katup trikuspid yaitu pada titik mid aksila sela iga ke empat. Monitor yang mendeteksi sinyal transduser lalu dikalibrasi. Terakhir stopcock diatur sehingga berhubungan dengan kateter di vena pasien. Angka CVP yang diambil adalah angka terendah pada saat ekspirasi. Sedapat mungkin peneliti akan mengambil angka tekanan vena sentral pada saat respirasi yang tenang (tidak ada fase ekspirasi paksa). Apabila terdapat fase ekspirasi paksa peneliti mengambil rata – rata angka CVP dari tiga siklus pernapasan. 17,20 Apabila gelombang vena sentral yang dihasilkan tidak baik maka hasilnya dieksklusi.Gelombang yang dihasilkan oleh tekanan atrium kanan dijabarkan di gambar 7. Peneliti mengambil gambar dari gelombang ini dan dilihat kembali oleh konsulen cvcu.
Gambar 5. Gelombang tekanan atrium kanan (gelombang a, c,v dan descent x dan y) dan hubungan temporal dengan gelombang pada elektrokardiogram.
Sumber dari Barbeito A et al. Anesthesiology Clin. 2006;24: 717-35
3.9 Uji statistik
Uji normalitas menggunakan uji Shapiro-Wilk akan dilakukan terhadap data kontinu. Deskripsi data kontinu dengan sebaran normal menggunakan rerata ± SD atau bila sebaran tidak normal menggunakan nilai tengah (nilai min-maks). Uji korelasi dengan menggunakan uji Spearman- rho bila sebaran tidak normal atau Pearson correlation bila sebaran normal dipakai untuk menentukan arah dan kekuatan hubungan antara E/Ea dengan tekanan atrium kanan. Regresi linier dipakai untuk membuat model perhitungan tekanan vena sentral ekokardiografi berdasarkan nilai E/Ea. Analisis ROC untuk menentukan titik potong rasio E/Ea dalam menentukan nilai tekanan vena sentral 10 atau lebih. Data kontinue dirubah menjadi data kategorikal untuk melihat positive predictive value dan negative predictive value untuk nilai titik potong. Nilai P bermakna jika P < 0,05.
Untuk melihat kesesuaian antara dua metode digunakan metode Bland-Altman. Pada analisa Bland Altman, dicari perbedaan nilai antara dua metode pengukuran pada subjek yang sama. Rerata perbedaan tersebut menjadi estimasi bias (estimated bias/mean difference) dengan standard deviation (SD) fluktuasi perbedaan sekitar bias tersebut. Batas kesesuaian/limit of agreement merupakan batas dengan titik + 1,96 SD. Bila nilai batas kesesuaian tidak bermakna secara klinis, maka pengukuran dengan metode baru dapat menggantikan metode lama. Untuk analisis bland altman akan menghasilkan plot bland altman dengan terdapat nilai perbedaan antar metode (aksis y) diplotkan terhadap rerata nilai – nilai kedua metode, yang dianggap nilai sebenarnya/true value (aksis x). Dengan plot ini, kita dapat melihat hubungan antara perbedaan kedua pengukuran dengan nilai sebenarnya/true value yang diperiksa. Metode Bland Altman juga dapat menilai variabilitas interobserver dan repeatability.34,35
3.10 Variabel
1. variabel terikat = tekanan atrium kanan/tekanan vena sentral
2. Variabel bebas = rasio E/Ea
3.11 Definisi Operasional
1. Gelombang E adalah gelombang yang dihasilkan dari PW Doppler di inflow katup trikuspid yang menandakan pengisian cepat pada fase diastole. 24,25
2. Gelombang Ea adalah gelombang yang dihasilkan oleh tissue doppler imaging pada anulus lateral katup trikuspid yang menandakan fase pengisian cepat pada fase diastole.24,25
3. Regurgitasi trikuspid sedang: area jet regurgitan 20-33% dari area atrium kanan. Regurgitasi berat bila area jet regurgitan 34% area atrium kanan.36
4. Total AV block : Tidak adanya konduksi pada nodus AV ditandai dengan atrium dan ventrikel yang berdenyut secara independen. 37
5. Kurva tekanan vena sentral: kurva dari kateter vena sentral: menunjukkan gambaran gelombang a,c,v dan descent x dan y pada monitor. 16
6. Fractional Area Change : perubahan persentase ruang ventrikel yang merupakan kalkulasi dari area diastolik akhir (cm2) – area sistolik akhir (cm2)/area diastolik akhir (cm2). Area ini diambil dari 2D pandangan apical 4 chamber, pada ventrikel kanan saat diastolik dan sistolik.38
3.12 Alur Penelitian
BAB IV
HASIL
Terdapat 50 data yang diperoleh dari 16 pasien, dengan rerata pengambilan tiga hingga lima kali untuk satu pasien dengan jarak pengambilan antar data 12 sampai 24 jam. Jumlah 50 data ini didapat setelah peneliti mengeksklusi empat pasien karena kurva tekanan vena sentral dianggap tidak baik. Tabel 1 memperlihatkan karakteristik dasar data dan sampel penelitian. Sebagian besar pasien mempunyai fungsi ventrikel kiri rendah, namun fungsi ventrikel kanan masih cukup baik.
Tabel 1 . Data dasar pasien (N = 16)
Variabel Deskriptif
Usia 56,9 + 12 tahun
Gender
Laki – laki
Perempuan
13 pasien
3 pasien
Diagnosa
- Acute coronary syndrome
- Acute decompensated pada chronic heart failure ec CAD
- Acute decompensated heart failure pada chronic heart failure ec MR severe
4 pasien
11 pasien
1 pasien
On ventilator
PEEP < 5
PEEP > 5 6 pasien
6 pasien
-
Fungsi ventrikel kanan (n = 16)
- Fractional Area Change
- TAPSE
37,8 + 7,4%
1,8 + 0,4 cm
Fungsi ventrikel kiri (n = 16)
- Ejeksi fraksi (simpson)
33,1 + 14,4%
Tekanan atrium kanan
- Acute coronary syndrome (4 pasien)
- Acute decompensated pada chronic heart failure ec CAD (11 pasien)
- Acute heart failure ec MR severe (1 pasien) 10 + 2,8 mmHg
11,88 + 1,99 mmHg
8,93 + 2,51 mmHg
10,6 + 3,98 mmHg
Keterangan : CAD = coronary artery disease, PEEP = positive expiratory end pressure, TAPSE = tricuspid annular plane excursion, MR = Mitral regurgitation, data tekanan atrium kanan ditampilkan dengan nilai tengah.
Contoh hasil pemeriksaan secara non invasif yang peneliti dapatkan yaitu gelombang E dari PW Doppler di katup trikuspid dan gelombang Ea dari anulus laterla katup mitral dapat dilihat pada gambar 6.
Gambar 6. Contoh hasil pemeriksaan ekokardiografi oleh peniliti yaitu gelombang E dari inflow katup trikuspid dan gelombang Ea dari anulus katup trikuspid
Korelasi antara dua metode dapat dilihat pada gambar 7. Dengan hasil r = 0,729 ; p < 0.01, pada rumus y = 1.66*E/Ea + 2,96. Pada gambar 8 Plot Bland altman untuk kesesuaian nilai tekanan atrium kanan dengan ekokardiografi dengan tekanan atrium kanan dari kateter vena sentral. Sedangkan penilaian kesesuaian antara dua metode dipaparkan di tabel 2.
Gambar 7. Korelasi pengkuran tekanan atrium kanan rasio E/Ea dengan kateter vena sentral
Gambar 8. Plot Bland Altman untuk kesesuaian antara rasio E/Ea dengan
pengukuran kateter tekanan vena sentral
Tabel 2. Kesesuaian antar metode pemeriksaan (kateter vena sentral dan ekokardiografi oleh peneliti)
Keterangan : ICC = intraclass correlation
Nilai P = diperoleh menggunakan uji paired t – test/wilcoxon test
RC = repeatability coeffecient
Mdiff = mean difference
SD = standard deviation
Gambar 9 adalah gambar kurva ROC yang didapatkan untuk titik potong rasio E/Ea > 3,95 memprediksi tekanan atrium kanan > 10 mmHg. Dengan merubah data kontinue menjadi kategorikal untuk titik potong 3,95 didapatkan positive predictive value 73% dan negative predictive value 73,9%.
Gambar 9. Kurva ROC menghasilkan titik potong rasio E/Ea 3,95 untuk memprediksi tekanan atrium > 10 mmHg. Area dibawah kurva = 0,724 ; 95% CI 0,57 – 0,87.
Untuk kesesuaian interobserver dan intraobser, sepuluh data dikerjakan oleh dua orang secara acak sebagai perbedaan antara dua pengukuran dibagi oleh rerata. Sepuluh data untuk intraobserver diambil dari sampel yang berbeda untuk data interobserver. Sepuluh data juga diukur kembali oleh ahli ekokardiografi dari hasil rekaman yang diambil oleh peneliti dan dianalisa untuk kesesuaian interobserver. Hasil analisa untuk intraobserver dan interobserver dipaparkan pada tabel 3.
Tabel 3. Kesesuaian antar intraobserver (n = 11) dan interobserver (n = 10)
Keterangan : ICC = intraclass correlation
Nilai P = diperoleh menggunakan uji paired t – test/wilcoxon test
RC = repeatability coeffecient
Mdiff = mean difference
SD = standard deviation
Delapan belas data didapatkan dari pasien dengan ventilator sehingga peneliti bisa melakukan subanalisa korelasi dan kesesuaian antara data dengan dan tanpa ventilator. Gambar 10 menggambarkan korelasi antara rasio E/Ea dengan tekanan atrium kanan pada pasien tanpa dan dengan ventilator. Plot Bland Altman untuk kesesuaian pada pasien tanpa dan dengan ventilator dapat dilihat pada gambar 11.
A. B.
Gambar 10. Korelasi rasio E/Ea dengan tekanan vena sentral pada pasien tanpa ventilator (A) dan dengan ventilator (B)
A. B.
Gambar 11. (A) plot bland altman untuk data pasien tanpa ventilator dan (B) dengan ventilator
Pada tabel 4 dapat dilihat hasil kesesuaian dari rasio E/Ea dan kateter vena sentral pada pasien tanpa dan dengan ventilator.
Tabel 4. Kesesuaian antar metode pemeriksaan (kateter vena sentral dan ekokardiografi oleh peneliti pada pasien dengan dan tanpa ventilator)
Keterangan : ICC = intraclass correlation
Nilai P = diperoleh menggunakan uji paired t – test/wilcoxon test
RC = repeatability coeffecient
Mdiff = mean difference
SD = standard deviation
BAB V
DISKUSI
Pengukuran tekanan atrium kanan dengan menggunakan rasio E/Ea belum banyak dikerjakan seperti pada penelitian rasio E/Ea pada katup mitral untuk tekanan pengisian ventrikel kiri. Hanya ada tiga penelitian yang menilai korelasi dan kesesuaian rasio E/Ea katup trikuspid untuk tekanan atrium kanan. Penelitian yang dilakukan oleh Nagueh dan Sade menghasilkan korelasi yang baik rasio E/Ea untuk estimasi tekanan atrium kanan.8,9 Namun Michaux dkk tidak menemukan korelasi antara rasio E/Ea dengan tekanan vena sentral. 10
Penelitian ini dilakukan di CVCU, di mana hampir seluruh pasien mempunyai fungsi jantung yang menurun. Penelitian pada populasi ini belum pernah secara khusus diteliti untuk estimasi tekanan atrium kanan. Pada katup mitral penelitian rasio E/Ea untuk penilaian pengisian ventrikel kiri mempunyai korelasi yang baik namun pada populasi gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang rendah ternyata korelasinya lebih lemah. 28 Nagueh menemukan bahwa rasio E dan Ea ini mempunyai korelasi yang baik pada fungsi jantung kanan yang menurun atau normal dengan korelasi secara keseluruhan r = 0,75 dengan p<0,001. 8 Sedangkan Sade menemukan bahwa korelasi rasio E/Ea dipengaruhi oleh fungsi jantung kanan. Korelasi lebih baik ditemukan pada fungsi ventrikel kanan kurang atau sama dengan 30% dengan r = 0,83 (p< 0,001), sedangkan dengan fungsi ventrikel kanan yang lebih baik korelasinya lebih rendah dengan r = 0,59 (p<0,001).9 Pada penelitian ini tidak dapat disimpulkan bahwa rasio E/Ea ini dipengaruhi oleh fungsi ventrikel kanan karena hanya ada tiga pasien dengan FAC di bawah 30, sebagian besar pasien mempunyai fungsi ventrikel kanan yang masih baik sehingga tidak memungkinkan dilakukan analisa.
Populasi pada penelitian ini lebih menyerupai dengan penelitian Sade. Populasi pasien pada penelitian Sade adalah pasien pasca operasi yang dirawat di ruang rawat intensif sedangkan populasi pada penelitian Nagueh lebih tidak seragam dan tidak semuanya dirawat. Fungsi ventrikel kanan pada populasi penelitian Sade mempunyai rerata yang hampir sama dengan penelitian ini (penelitian Sade FAC rerata 36 + 12%, penelitian ini FAC 37,8 + 7,4%). Namun pada pasien pasca operasi bedah pintas arteri koroner korelasi menjadi sangat rendah r = 0,42. Salah satu penyebabnya adalah penurunan ekskursi anulus trikuspid yang bisa berlangsung hingga enam bulan pasca operasi.9
Peneliti menemukan korelasi rasio E/Ea dengan nilai r = 0,728 (p< 0,001). Dengan perhitungan regresi linear diperoleh persamaan CVP = 1,66*E/Ea + 2,99 dengan rSq linear 0,598. Persamaan garis ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Sade dimana hasil tekanan atrium kanan = 1.62*E/ea + 2,13.9 Walaupun 98% berada dalam batas kesesuaian dalam plot Bland Altman, namun nilai ICC yang didapat rendah dan percentage error melebihi 30%. Hal ini disebabkan rentang nilai tekanan vena sentral yang sempit sehingga sedikit perubahan nilai tekanan vena sentral akan menyebabkan ICC turun dan percentage error meningkat signifikan. Pada penelitian ini rasio E/ea mempunyai perbedaan rerata (mean difference) untuk tekanan atrium kanan yaitu 0,01+3,54 (Mdiff + 1,96 SD) dan 0,01 – 3,52 (Mdiff -1,96 SD). Hasil penelitian ini serupa dengan penelitian yang dilakukan oleh Sade, bahkan lebih sempit dibandingkan dengan penelitian Nagueh yang mendapatkan hasil mean difference 0,3 + 3,7. Yang lebih penting adalah sejauh mana batas perbedaan ini bisa bermakna secara klinis. Pada kepustakaan disebutkan perbedaan nilai tekanan atrium kanan yang bernilai normal, tinggi, dan rendah dapat sebesar 5 – 6 mmHg dengan nilai normal 5 – 12 mmHg. 17,19,20 Dengan rentang nilai ini, perbedaan 0,01 + 3,53 secara klinis akan sangat berpengaruh terhadap kesesuaian pengukuran tekanan atrium kanan.
Berdasarkan hasil analisis dengan ROC, diperoleh titik potong E/Ea > 3,95 untuk menentukan nilai CVP ≥ 10 mmHg dengan nilai sensitifitas sebesar 73,1% dan spesifisitas sebesar 70,8% (area dibawah kurva = 0,724 ; 95% CI 0,57 – 0,87). Dengan merubah data kontinue menjadi kategorikal untuk titik potong 3,95 didapatkan positive predictive value 73% dan negative predictive value 73,9%. Hasil ini sedikit berbeda dengan penelitian sade yang menghasilkan sensitifitas sebesar 88% dan spesivisitas 84% untuk nilai E/Ea > 4 untuk tekanan atrium > 10. Hal ini mungkin disebabkan oleh besar sampel yang lebih banyak untuk penelitian Sade.9
Penelitian ini mendapatkan repeatability atau presisi yang cukup baik untuk penilaian tekanan atrium kanan. Variasi intraobserver dengan nilai intraclass correlation yang cukup baik dengan nilai 0,94. ICC yang bernilai lebih dari 0,8 dianggap cukup baik untuk penilaian variasi dua metode. Dari plot Bland altman juga didapatkan bahwa semua data dalam batas kesesuaian untuk variasi intraobserver. Penilaian reliabilitas untuk tekanan atrium kanan dengan pengamat kedua juga sangat baik dengan ICC lebih dari 0,8. Untuk validitas pengukuran peneliti, dilakukan pengukuran ulang oleh ahli ekokardiografi dengan nilai ICC mendekati satu. 29
Delapan belas data yang diambil dilakukan pada pasien dalam ventilator, Michaux menemukan bahwa rasio E/Ea tidak berkorelasi dengan tekanan atrium kanan pada pasien dengan pengaruh obat muscle relaxant dan dalam ventilator yang diberikan saat induksi untuk operasi bedah pintas arteri koroner.10 Pada penelitian ini tidak ada data yang didapat dari pasien yang mendapatkan muscle relaxant. Masih belum ada penjelasan yang pasti mengenai pengaruh muscle relaxant terhadap pengukuran dua metode ini. Penelitian yang dilakukan Sade dan Nagueh menemukan bahwa korelasi E/Ea masih baik pada keadaan pasien dalam ventilator maupun tidak,sejalan dengan yang peneliti dapatkan. Pada penelitian ini 98 % data berada dalam batas kesesuaian untuk pasien dalam ventilator dengan korelasi yang cukup baik dengan r = 0,622; p <0,006.
Pemakaian ventilator sebenarnya mempengaruhi pengukuran dengan metode invasif. Setting ventilator positive end expiratory pressure (PEEP) mempengaruhi tekanan transmural tekanan vena sentral sehingga pengukuran tekanan vena sentral secara invasif menjadi lebih tinggi daripada yang sebenarnya. Pada PEEP yang rendah pengaruh terhadap tekanan vena sentral minimal.19 Wang meneliti bahwa tekanan vena sentral meningkat seiring dengan peningkatan PEEP dan yang signifikan adalah bila PEEP di atas 15. 39 Subjek yang memakai ventilator pada penelitian ini semuanya memakai setting PEEP yang rendah sehingga pengaruh PEEP pada pengukuran tekanan vena sentral dapat diabaikan. Namun sayangnya tidak ada penjelasan mengenai setting ventilator pada penelitian sebelumnya sehingga masih dipertanyakan apakah ada kesesuaian rasio E/Ea dengan metode invasif dengan pasien memakai setting PEEP tinggi.
Limitasi
1. Pengukuran tekanan vena sentral dan ekokardiografi yang tidak dilakukan secara simultan. Perubahan hemodinamik dapat terjadi dalam interval waktu tersebut sehingga menghasilkan penilaian hemodinamik berbeda. Perbedaan akibat waktu ini dapat mengurangi korelasi atau kesesuaian antar metode. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan pada waktu bersamaan.
2. Pengukuran secara ekokardiografi dan kateter vena sentral dilakukan oleh satu orang pemeriksa.
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
1. Terdapat korelasi yang baik antara rasio E/Ea pengukuran secara ekokardiografi dengan tekanan atrium kanan yang diukur langsung dengan kateter vena sentral dengan perhitungan regresi linear diperoleh persamaan tekanan atrium kanan = 1,66*E/Ea + 2,99.
2. Terdapat kesesuaian yang kurang baik antara pengukuran ekokardiografi memakai rasio E/Ea dengan pengukuran langsung kateter vena sentral.
3. Rasio E/Ea > 3,95 dapat mengestimasi tekanan atrium kanan ≥ 10 mmHg dengan nilai sensitifitas sebesar 73,1% dan spesifisitas 70,8% (positive predictive value 73% dan negative predictive value 73,9%)
6.2 Saran
1. Penelitian ini diteliti pada subset yang lain.
2. Pemeriksaan rasio E/Ea dapat digunakan sebagai tambahan parameter non invasif dalam estimasi tekanan atrium kanan pada keadaan gagal jantung kiri.
3. Penelitian ini dilanjutkan untuk mengetahui perubahan rasio E/Ea dikaitkan dengan perubahan terapi atau klinis pasien.
4. Penelitian lebih lanjut yang menggabungkan estimasi tekanan atrium kanan dengan cara doppler dan 2D atau M-mode untuk menghasilkan prediksi yang lebih akurat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Beauliu Y. Bedside echocardiography in the assessment of the critically ill. Crit Care Med. 2007; 35; 235 -9.
2. Beaulieu Y, Marik PE. Bedside Ultrasonography in the ICU. Chest 2005;128: 881-95.s
3. Non-invasive quantitation of cardiac hemodynamics with Echocardiography and Doppler ultrasound. Archivos de Cardiologia de Mexico 2004;74 (Supl. 2):S230-S3.
4. Oren-Grinberg A, Lerner AB, Talmor D. Echocardiography in the Intensive Care Unit. In: Irwin RS, Rippe JM, Lisbon A, Heard SO, eds. Procedures, Techniques, and Minimally Invasive Monitoring in Intensive Care Medicine. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008:324.
5. Kwan S, Abbas A, Khanderia B. Echocardiographic Assessment of Right Heart Hemodynamic Parameters. Journal of the American Society of Echocardiography. 2007;20: 773-82
6. Brennan JM, Blair J, Gooneawrdena S, Ronan A, Shah D, Kirkpatrick J, et al. Reappraisal of the Use of Inferior Vena Cava for Estimating Right Atrial Pressure. Am Soc Echocardiogr. 2007;20: 857 – 61.
7. Jue J, Schiller CW. Does Inferior Vena Cava Size Predict Right Atrial Pressures in Patients Receiving Maechanical Ventilator? J Am Soc Echocardiogr. 1992;5(6): 613 – 9.
8. Nagueh MF, Kopelen HA, Zoghbi W. Estimation of mean Right Atrial Pressure Using Tissue Doppler Imaging. Am J Cardiol Dec 1999;84: 1448 -50.
9. Sade L, gulmez o, Sezgin A. Non invasive estimation of right ventricular filling pressure by ratio of early tricuspid inflow to annular diastolic velocity in patients with and without recent cardiac surgery. J Am Soc Echocardiogr 2007; 20(8) : 982-88.
10. Michaux I, Miodrag Filipovic, Skarvan K. Accuracy of Tissue Doppler Estimation of the Right Atrial Pressure in Anesthesized, Paralyzed, and Mechanically Ventilated Patients. Am J Cardiol 2006;97:1654–1656
11. Madger S. Central venous pressure: A useful but not so simple measurement. Crit Care Med 2006;34: 224-7
12. Piazza G, Goldhaber SZ. The Acutely decompensated right ventricle. Chest. 2005;128;1836-1852
13. Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med. 2006; 34: 1333-7
14. Edwards ED. Cardiac Anatomy and Examination of Cardiac Specimens. In: Allen HD, Driscoll DJ, Robert EF, Timothy F, eds. Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescent : Including the Fetus and Young Adults. 7th ed. USA ; Lipincott Williams & Wilkins. 2008. P 9 – 10.
15. Levick JR. Control of stroke volume and cardiac output. In An introduction to cardiovascular Physiology. New York: Oxford university Press. 2000. 95-8
16. Barbeito A, Mark JB. Arterial and Central Venous Pressure Monitoring .Anesthesiology Clin. 2006;24: 717-35
17. Madger S. Invasive Intravascular Hemodynamic Monitoring: Technical Issues. Crit Care Clin 2007;23: 401–41
18. Kern MJ, Deligonul U, Donohoue T, Caracciolo E, Feldman T. Hemodynamic Data. In : Kern MJ ed. Cardiac Catheterization Handbook. 2nd ed. USA : Mosby. 1995. p 161 - 73
19. Adams B, Lyon ML, DeFlorio P. Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. In : Roberts JR, Hedges JR. Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine. 5th ed. Philadelphia : Elsevier; 2009. www.MDconsult.com
20. Madger S. How to use central venous pressure measurements. Curr Opin Crit Care 2005;11:264—270.
21. Taylor RW, Palagiri AV. Central Venous Catheterization: Concise Definitive Review. Crit Care Med 2007;35(5):1390-96.
22. Haddad F, Hunt SA, Rosenthal D, Murphy D. Right Ventricular Function in Cardiovascular Disease, Part I: Anatomy, Physiology, Aging, and Functional Assessment of the Right Ventricle. Circulation 2008;117;1436-1448
23. Conolly HM, Oh JK. Echocardiography. In Libby P, Bonow R, Mann DL, Zipes DP eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed.USA: Elsevier. 2008: 230 – 35.
24. Oh JK. Diastolic Dysfunction. In : Echo Manual. 3rd ed. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ eds. USA: Lippincott WIlliams & Wilkins. 2006: 124 – 5.
25. Feigenbaum H. Evaluation of systolic and diastolic LV function. In: Feigenbaum H, Amstrong W, Ryan T eds. Feigenbaum’s Echocardiography. 6th ed. USA: Lipincot Williams & Wilkins. 2005 : 169 - 74.
26. Ahmed SN, Syed FM, Porembka DT. Echocardiographic evaluation of hemodynamic parameters. Crit Care Med 2007; vol 35: 327 -8.
27. Bruch C, Klem I, Breithardt G, Wichter T, Gradaus R. Diagnostic Usefulness and Prognostic Implications of the Mitral E/E= Ratio in Patients With Heart Failure and Severe SecondaryMitral Regurgitation. Am J Cardiol 2007;100:860–865.
28. Mullens M, Borowski AG, Curtin A, Thomas JD, Tang W.H.Tissue Doppler Imaging in the Estimation of Intracardiac Filling Pressure in Decompensated Patients With Advanced Systolic Heart Failure. Circulation 2009;119;62-70
29. Guron CW, Bech-Hanssen O, Wikh R, Rosengren A, Hartford M, Caidahl K. The E/e filling index and right ventricular pressure in relation to applied international Doppler recommendations of left ventricular filling assessment. Eur J Echocardiography .2005;6: 419-28.
30. Zoghbi W, Habib G, Quinones M. Doppler Assesment of Right Ventricular Fillin in a normal population comparison with Left ventricular filiing Dynamics. Circulation 1990;82;1316-1324
31. Feigenbaum H. the Echocardiogrphic Examination. In: Feigenbaum H, Amstrong W, Ryan T. Feigenbaum’s Echocardiography. 6th ed. USA: Lipincot Williams & Wilkins. 2005 : 112-6.
32. Oh JK. Transthoracic Examination. In : Echo Manual. 3rd ed. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ eds. USA: Lippincott WIlliams & Wilkins;2006: 8 - 15.
33. Peat JK, et al. Health science research : a handbook of quantitative methods. SAGE. 2001. P 143
34. Brazdzionyte J, Macas A. Bland Altman analysis as an alternative approach for statistical evaluation of agreement between two methods for measuring hemodynamics during acute myocardial infarction. Medicina (Kaunas) 2007; 43 (3)
35. Bland JM, Altman DG. Applying the right statistics: analyses of measurement studies. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 85–93
36. Hannoush H, Fawzy ME, Stefadouros M, Moursi M, Chaudhary MA, Dunn B. Regression of significant tricuspid regurgitation after mitral balloon valvotomy for severe mitral stenosis. Am Heart J;148:865-70.
37. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Surgeons With the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) Developed in Collaboration Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;1-62
38. Horton KD, Hill JC. Assessment of the Right Ventricle by Echocardiography: A Primer for Cardiac Sonographers. J Am Soc Echocardiogr 2009;22(7): 777-9.
39. Wang B. Effect of posture and positive end expiratory pressure on central venous pressure in patients with mechanical ventilation. Chinese critical care medicine 2007; 19(2): 104-6.
|
|
|
|
» Another Research »
|
|
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
