Search
Title    
Rubric  
       
Login
User    
Password   

Register New Member

Forgot Password ?

  Menu
 
         
  hacked by R-S-D  
 
ISKEMIK EKSTREMITAS ATAS KIRI PASCA STENT GRAFT AORTA PADA DISEKSI AORTA DE BAKEY III STANFORD B
Author : Dian Zamroni
Selasa, 21 September 2010 14:27:58
 
Dipresentasikan: Selasa, 24 Agustus 2010
 
ABSTRAK
Latar Belakang: Penatalaksanaan diseksi aorta Stanford tipe B masih menjadi dilema. Masih tingginya angka mortalitas pasca bedah mengakibatkan sebagian besar institusi memilih terapi medis konservatif. Namun sekarang ini penatalaksanaan diseksi aorta tipe B dengan menggunakan stent graft endovaskular memberikan hasil yang baik dan aman meskipun dapat timbul komplikasi berupa gagal ginjal, stroke, tertutupnya arteri subklavia kiri yang dapat menimbulkan gejala iskemik, hingga kematian.

Tujuan: Melaporkan kasus jarang tentang iskemia ekstremitas atas pasca stent graft aorta pada diseksi aorta desendens (De Bakey III Stanford B)

Rangkuman : Seorang laki-laki 51 thn datang ke unit gawat darurat RSPJNHK dengan keluhan nyeri dada dan punggung. Pasien memiliki faktor risiko hipertensi, DM, merokok, hiperkolesterolemia. Telah dilakukan pemeriksaan MSCT aorta dan didapatkan robekan proksimal di pangkal arteri subklavia kiri dan berjalan ke distal sampai ke bawah arteri renalis. Pasien didiagnosis sebagai diseksi aorta akut De Bakey III Stanford B. Dilakukan tindakan pemasangan stent graft aorta, namun pasca tindakan terjadi iskemia akut ekstremitas atas kiri dan dilakukan pemasangan stent di arteri subklavia kiri. Kejadian iskemik ini disebabkan oleh tidak adanya aliran retrograd dari arteri vertebralis kiri yang anomaly origin. Pasca tindakan kondisi pasien baik, keluhan iskemik tidak ada dan hemodinamik stabil.

Kata kunci : diseksi aorta, stent graft, iskemia akut ekstremitas atas kiri


PENDAHULUAN

Penatalaksanaan diseksi aorta yang dimulai setelah arteri subklavia kiri sampai aorta desendens yang dikenal sebagai diseksi Stanford tipe B masih menjadi dilema, berbeda dengan diseksi aorta akut bagian proksimal (tipe A) di mana prosedur bedah telah jelas pada panduan/konsensus.1,2 Masih tingginya angka mortalitas pasca bedah (6-67%) mengakibatkan sebagian besar institusi memilih terapi medis konservatif pada kasus diseksi aorta Stanford B tanpa komplikasi.2,3 Namun bila terjadi seperti ruptur aorta, oklusi cabang aorta, atau perluasan lesi diperlukan tindakan bedah/intervensi segera.4
Penatalaksanaan dengan menggunakan stent graft endovaskular memberikan hasil yang baik dan aman untuk menutup bagian proksimal diseksi dan menghentikan aliran ke false lumen, merekonstruksi aorta, menginduksi trombosis false lumen dan mempertahankan aliran darah ke cabang aorta.1,3
Scheinert, dkk melaporkan dari 31 pasien yang menjalani stent graft endovaskular aorta terjadi kematian sebanyak 9,7%, gagal ginjal 12%, dan stroke 6%. Dari 6 pasien yang tertutup arteri subclavia kiri hanya 1 yang timbul gejala subclavian steal syndrome dan menjalani tindakan elektif.5 Namun secara umum penatalaksanaan dengan stent graft secara perkutan memberikan hasil yang lebih baik dibanding bedah.5


TUJUAN PRESENTASI
Melaporkan kasus jarang tentang iskemia ekstremitas atas pasca stent graft aorta pada diseksi aorta desendens (De Bakey III Stanford B).


ILUSTRASI KASUS
Seorang laki-laki 51 thn dengan datang ke gawat darurat RSPJNHK dengan keluhan nyeri dada. Pasien memiliki faktor risiko hipertensi, DM, merokok, hiperkolesterolemia. Pada 1 minggu sebelumnya (24 Mei 2010) pasien mengeluh nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk dengan durasi 15 menit, disertai penjalaran ke perut. Nyeri hilang sendiri, namun keesokan harinya timbul nyeri punggung yang lebih hebat seperti dirobek dan berlangsung terus-menerus sehingga pasien berobat ke RS Boromeus Bandung didiagnosis sebagai angina pektoris tidak stabil dan mendapat obat clopidogrel 1 x 75 mg, aspilet 1 x 80 mg, irbesartan 1 x 150 mg, amlodipin 1 x 10 mg, bisoprolol 1 x 5 mg atorvastatin 1 x 20 mg, inpepsa 4 x 15 cc, lactulac 1 x 15 cc, Selama perawatan dilakukan Echo pada tanggal 27/5/10 dengan hasil Ao 32 LA 40 EDD 55 ESD 36 EF 69% Global normokinetik, TAPSE 2,6 cm. Katup-katup dalam batas normal,E/A < 1 gangguan relaksasi.
Pada pemeriksaan USG abdomen tanggal 27/5/10 dicurigai diseksi aorta abdominalis, kemudian dilakukan pemeriksaan MSCT aorta dan didapatkan diseksi aorta mulai dari distal arteri subklavia kiri sampai a. iliaka komunis kiri. De Bakey III dengan entri lumen terlihat tepat di distal a. subklavia kiri diameter 6 mm. Terapi antiplatelet dihentikan dan pasien dirujuk ke PJNHK dengan terapi irbesartan 1 x 150 mg, amlodipin 1 x 10 mg, bisoprolol 2 x 5 mg. Pasien dirawat selama 6 hari. Saat di UGD keluhan nyeri dada (-), nyeri punggung masih ada. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, TD 159/90, HR 55 x/mnt, RR 20 x/mnt, pemeriksaan lain dalam batas normal.
Dari EKG didapatkan

Pada rontgen thoraks didapatkan CTR 55%, segmen aorta dilatasi, segmen pulmonal normal, pinggang jantung (+), apeks downward, tidak ada kongesti, tidak ada infiltrat.
Hasil lab
25/5/10 31/5/10
Hb 14,8 SGOT 9 Hb 14,3
Ht 43 SGPT 15 Ht 42
Leuko 10.400 Chol total 208 Leuko 7130
Tromb 150.000 HDL 44 CRP 55
LDH 272 LDL 143 Fibrinogen 410
CKMB 18 TG 121 D-Dimer 500
Trop T <0,01 As.Urat 4,39 Ureum 40
Ur 28 GD puasa 166 Cr 1,1
Cr 0,7 GD 2 Jpp 211 GDS 199
GDS 216 Trop T <0,01 Na 133
Na 135 Amilase 38,9 K 3,7
K 3,3 Lipase 34

Dilakukan MSCT ulang dengan hasil
MSCT Aorta 31 Mei 2010
Hasil Aorta diseksi thoracal dan abdominal dengan diameter rata-rata 29,8-30,5 mm
Intimal tear multiple dengan paling proksimal I pangkal a. subclavia kiri dan distal di 29 mm di bawah a. renalis . De Bakey III Stanford B.
Side branch a. renalis kiri curiga dari false lumen. Side branch lainnya dan arch vessel dari true lumen
Bifurcatio iliaca sampai a. femoralis communis normal.
Tak terlihat stenosis
Kesimpulan Aorta diseksi thoracal dan abdominal dengan diameter rata-rata 29,8-30,5 mm
Intimal tear multiple dengan paling proksimal I pangkal a. subclavia kiri dan distal di 29 mm di bawah a. renalis . De Bakey III Stanford B.
Side branch a. renalis kiri curiga dari false lumen. Side branch lainnya dan arch vessel dari true lumen
Bifurcatio iliaca sampai a. femoralis communis normal.
Tak terlihat stenosis




Pasien didiagnosis sebagai
Diseksi Aorta De Bakey tipe III Stanford B
Hipertensi st II
DM tipe 2 dengan status hiperglikemia

Pasien kemudian di rawat di CVC dengan target TD sistolik < 120 mmHg, TD diastolik < 70 mmHg, HR < 60 x/menit dan mendapat terapi Perdipin start 0,5 ug/ kg /m, metoprolol 2 x 50 mg, norvask 1 x 10 mg, valsartan 2 x 80 mg, doksisiklin 2 x 200 mg, MO drip 1 mg / jam, regulasi gula darah dengan RI drip.


Dilakukan pemeriksaan Doppler vaskuler di CVC dengan hasil:

Duplex Sonography Carotis 4 Juni 2010
Hasil Plaque stabil pada arteri Carotis Interna kanan
Penebalan intima media pada arteri karotis Communis dan arteri carotis interna kiri
Penebalan intima media pada bifurcatio arteri carotis kanan
Normal flow pada semua level arteri carotis kanan dan kiri
Normal Diameter dan flow pada arteri vertebralis kanan -kiri


Duplex Sonography Femoralis 4 Juni 2010

Hasil Arteri dan vena kedua tungkai normal flow
Deep Vein Thrombosis (DVT) negatif pada kedua tungkai.



Selama perawatan keluhan nyeri sudah jauh berkurang dengan pemberian morfin, tekanan darah dan HR terkontrol. Tidak ada penurunan Hb maupun peningkatan kadar D-Dimer. Pasien dilakukan pemasangan stent graft aorta pada perawatan hari ke-7. Direncanakan bypass karotid-subklavia kiri pasca TEVAR berdasarkan hasil konsul bedah. Stent graft aorta berhasil dipasang.


Sekitar 30 menit setelah tindakan pasien mengeluh nyeri tangan kiri hebat, pulsasi arteri hampir tak teraba dan akral tangan kiri dingin. Dilakukan evaluasi Doppler didapatkan tidak ada aliran ke arteri brakialis kiri dan aliran minimal ke arteri subklavia kiri.



Pasien segera dibawa ke cathlab dan dilakukan pemasangan stent Hercules Vasculer di arteri subklavia kiri (chimney stent) dengan hasil baik.


Pasca tindakan keluhan nyeri hilang dan dari hasil evaluasi Doppler didapatkan flow (+) pada a. radialis dan a. ulnaris sinistra sama dengan a. radialis dan a. ulnaris kanan

Pasien dirawat selama 10 hari dan selanjutnya rawat jalan dengan terapi ascardia 1 x 1, clopidogrel 2 x 75 mg, metoprolol 2 x 50 mg, valsartan 2 x 160 mg, amlodipin 1 x 10 mg, hytrin 1 x 2 mg, Lipitor 1 x 20 mg, metformin 3 x 500 mg.




Dilakukan evaluasi dengan MSCT dengan hasil stent paten.




PEMBAHASAN KASUS
Diseksi aorta adalah disrupsi lapisan media aorta yang disertai dengan perdarahan didalamnya.6 De Bakey membuat klasifikasi diseksi berdasarkan asal robekan intima dan perluasan diseksi sebagai berikut:

Tipe Penjelasan Rekomendasi
I Diseksi berawal dari aorta asendens dan meluas ke distal termasuk arkus aorta dan aorta desendens Bedah
II Diseksi berawal dan terbatas pada aorta asendens Bedah
III Diseksi berawal di aorta desendens dan sering meluas ke distal Non Bedah
III a Terbatas pada aorta desendens
IIIb Meluas ke bawah diafragma

Sedangkan Stanford membagi kategori diseksi aorta berdasarkan keterlibatan aorta asendens:
Tipe Keterangan Rekomendasi
A Diseksi melibatkan aorta asendens Bedah
B Tanpa keterlibatan aorta asendens Non Bedah


Gambar dikutip dari7
Berdasarkan waktu timbulnya nyeri, diseksi dibedakan menjadi akut yang terjadi dalam 14 hari (2 minggu), subakut antara 2-6 minggu dan kronik yang berlangsung lebih dari 6 minggu.6 Diseksi aorta pada pasien ini dengan intimal tear di pangkal a. subclavia kiri sampai dengan 29 mm di bawah arteri renalis termasuk dalam kategori diseksi aorta akut De Bakey III Stanford B.
Diseksi aorta terjadi akibat robeknya lapisan intimal sehingga menyebabkan darah masuk ke dalam lapisan media. Kondisi hipertensi lama yang seringkali berkombinasi dengan aterosklerosis menyebabkan penebalan dan fibrosis lapisan intimal, degradasi dan apoptosis sel otot polos lapisan media. Proses ini mengakibatkan nekrosis dan fibrosis komponen elastik dinding arteri sehingga terjadi kekakuan serta kelemahan dinding aorta yang dapat berkembang menjadi diseksi ataupun ruptur.8 Hipertensi sistemik merupakan faktor predisposisi paling penting, Kondisi lain seperti trauma, iatrogenik dari tindakan intervensi perkutan yang merusak intima, riwayat bedah katup, bypass koroner atau bedah aorta, merokok, hiperlipidemia, penggunaan kokain juga menjadi faktor risiko diseksi aorta karena menyebabkan peningkatan akut aortic wall stress akibat dari lonjakan katekolamin.9, 10 Kondisi lain yang tidak dapat diterangkan adalah hubungan antara diseksi dengan kehamilan karena ditemukan setengah dari kasus diseksi aorta pada usia muda terjadi pada perempuan hamil terutama pada kehamilan trimester ketiga.9 Pasien ini memiliki faktor risiko hipertensi, merokok, dan hiperkolesterolemia.
Modalitas diagnostik yang digunakan saaat ini adalah dengan CT, TEE, MRI dan aortografi. Keempat teknik ini memberikan informasi asal diseksi, klasifikasi diseksi, perluasan diseksi dan kondisi patologi lainnya. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan CT. CT memiliki sensitivitas 93% untuk kedua jenis diseksi baik tipe A maupun tipe B. CT spiral saat ini digunakan secara luas untuk diagnosis diseksi aorta akut.8
Perawatan di ruang intensif dengan observasi ketat merupakan manajemen awal semua kasus diseksi. Tekanan darah dan frekuensi denyut jantung harus dikendalikan dengan target tekanan darah sistolik antara 100-120 mmHg untuk tetap menjaga perfusi ke organ vital (serebral, jantung, dan ginjal) dan denyut jantung dipertahankan sekitar 60 x/menit.6 Target ini dicapai dengan menggunakan beta bloker dan vasodilator. Pasien ini dirawat di ruang CVC dan selama perawatan tekanan darah dan frekuensi denyut jantung dapat terkontrol dengan menggunakan obat vasodilator antagonis kalsium, ARB, dan beta bloker.
Terapi pada diseksi aorta tipe B adalah non bedah sebagaimana penjelasan di atas. Ada 2 pilihan terapi pada kasus ini yaitu dengan terapi medikal dan intervensi . Panduan dari AHA menyatakan bahwa diseksi aorta desendens akut dilakukan tatalaksana secara medikal kecuali timbul komplkasi (misalnya sindrom malperfusi, diseksi yang progresif, pembesaran aneurisma, tekanan darah atau simptom yang tidak terkontrol).

Dikutip dari6
Pada pasien ini diseksi aorta desendens dicurigai melibatkan arteri renalis, di mana arteri renalis kiri berasal dari false lumen dengan gejala nyeri yang masih dapat dikontrol dengan morfin. Kemudian dilakukan intervensi perkutan pada pasien dengan pemasangan stent graft aorta.
Intervensi perkutan dengan stent graft terbukti lebih baik dari segi komplikasi dibanding bedah. Pada studi retrospektif analitik, Nienaber dan kawan-kawan menemukan bahwa pasien dengan diseksi aorta akut tipe B memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah dibanding bedah.11 Umana dkk juga melaporkan hal sama bahwa stent graft aorta memiliki angka kematian 16% dibandingkan dengan bedah 40% dan medikal sekitar 70%.12
Setelah dilakukan pemasangan stent graft aorta terjadi iskemia akut pada pasien. Oklusi pada arteri subklavia kiri dapat menyebabkan iskemia ekstremitas atau serebral akibat insufisiensi vertebra basilar. Pada studi retrospektif yang dilakukan Riesenman dkk13 prevalensi tertutupnya arteri subklavia pasca stent graft aorta terjadi pada 28 dari 112 kasus (25%). Tidak dilakukan revaskularisasi pada 19 dari 28 pasien (68%) meskipun tidak ada aliran antegrad dan terjadi trombosis arteri pada 1 pasien yang mengalami penutupan parsial. Namun sebagian besar pasien ini asimptomatik (15 dari 19 atau 79%) dan hanya 1 pasien yang memerlukan tindakan intervensi pada ekstremitas atas.
Komplikasi kejadian iskemia akut ekstremitas atas sebenarnya jarang terjadi. Bockler dan kawan-kawan melaporkan bahwa dari 13 pasien yang dilakukan pemasangan stent graft yang menutup arteri subklavia kiri tidak terjadi komplikasi iskemia yang memerlukan intervensi, hanya 1 pasien dengan keluhan pusing dan hanya diobservasi tanpa ada tindakan lebih lanjut.14 Pada pasien ini terjadi iskemia akut yang memerlukan tindakan intervensi segera dengan pemasangan stent di arteri subklavia.

Ternyata terdapat anomali pada arteri vertebralis kiri pasien yang berasal dari aorta di mana seharusnya berasal dari arteri subklavia kiri.




Arteri vertebralis normalnya berasal dari cabang pertama arteri subklavia superior-posterior.15
A B

Gambaran anatomi arteri cabang dari arkus aorta A= normal, B= pasien, tampak arteri vertebralis kiri origin dari aorta.

Anomali arteri vertebralis kiri yang berasal dari aorta ditemukan pada sekitar 6% populasi dan biasanya terletak diantara arteri karotis komunis kiri dan arteri subklavia kiri.15 Panicker dan kawan kawan melaporkan 5% anomali serupa dari pemeriksaan kadaver dari tahun 1998-2002.16
Fungsi arteri vertebralis kiri normal adalah memberikan aliran retrogard bila terjadi oklusi pada pangkal arteri subklavia kiri. Liechty dan kawan-kawan pada tahun 1957 telah membuat varian cabang arteri di arkus aorta dari 1000 kadaver seperti gambar di bawah ini.17

Sebenarnya kejadian iskemia ini bisa diantisipasi dengan bypass karotid-subklavia meskipun pada orang normal tertutupnya arteri subklavia masih aman dan dapat ditoleransi baik. Bypass atau intervensi dilakukan hanya pada pasien yang timbul gejala.18 Karena itu menilai patensi arteri karotid, arteri vertebralis, dan sirkulus willisi rutin dikerjakan pada stent graft aorta yang melibatkan arteri subklavia kiri.19
Pasca tindakan dilakukan follow up dengan menggunakan MSCT sesuai dengan panduan dari ACCF/AHA 2010 dengan hasil baik.
Suggested Follow-Up of Aortic Pathologies After Repair or Treatment6
Pathology Interval Study
Acute dissection
Before discharge, 1 mo, 6 mo, yearly CT or MR, chest plusabdomen TTE
Chronic dissection Before discharge, 1 y, 2 to 3 y CT or MR, chest plus abdomen TTE
Aortic root repair Before discharge, yearly TTE
AVR plus ascending Before discharge, yearly TTE

Aortic arch Before discharge, 1 y, 2 to 3 y CT or MR, chest plusAbdomen
Thoracic aortic stent
Before discharge, 1 mo, 2 mo, 6 mo, yearly Or 30 days CXR, CT, chest plusabdomen

Acute IMH/PAU Before discharge, 1 mo, 3 mo, 6 mo, yearly CT or MR, chest plusAbdomen

Tujuan evaluasi dengan MSCT adalah untuk menilai penempatan stent (tidak terjadi migrasi), efikasi (stent menutup intimal tear dan tidak terjadi kebocoran), menilai ukuran aorta terutama bagian proksimal dan distal stent adakah peningkatan atau penurunan ukuran aorta.20


KESIMPULAN
Dilaporkan sebuah kasus seorang laki-laki umur 51 tahun dengan faktor risiko hipertensi, merokok, hiperlipidemia, dan DM dengan diseksi aorta desendens akut. Pasien menjalani perawatan dan dilakukan intervensi endovaskular dengan pemasangan stent graft aorta. Pasca pemasangan stent graft aorta terjadi iskemia akut pada ekstremitas atas kiri. Hal ini terjadi karena arteri subklavia kiri tertutup oleh stent. Diharapkan terjadi aliran retrogard dari arteri vertebralis kiri ke arteri subklavia kiri, namun hal ini tidak terjadi karena terdapat anomali arteri vertebralis yang berasal dari arkus aorta. Akhirnya dipasang stent di arteri subklavia kiri dan berhasil baik mengembalikan aliran darah. Kejadian ini dapat diantisipasi dengan menilai patensi arteri karotid, arteri vertebralis, dan sirkulus willisi rutin sebelum prosedur stent graft aorta yang melibatkan arteri subklavia kiri.


DAFTAR PUSTAKA
1. Eggebrecht H, Herold U, Kuhnt O, Schmermund A, Bartel T, Martini S, Lind A, Naber CK, Kienbaum P, Kuhl H, Peters J, Jakob H, Erbel R, Baumgart D. Endovascular stent-graft treatment of aortic dissection: determinants of post-interventional outcome. Eur Heart J. 2005;26(5):489-497.
2. Dialetto G, Covino FE, Scognamiglio G, Manduca S, Della Corte A, Giannolo B, Scardone M, Cotrufo M. Treatment of type B aortic dissection: endoluminal repair or conventional medical therapy? Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-830.
3. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: Part II: therapeutic management and follow-up. Circulation. 2003;108(6):772-778.
4. Suzuki T, Mehta RH, Ince H, Nagai R, Sakomura Y, Weber F, Sumiyoshi T, Bossone E, Trimarchi S, Cooper JV, Smith DE, Isselbacher EM, Eagle KA, Nienaber CA. Clinical profiles and outcomes of acute type B aortic dissection in the current era: lessons from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD). Circulation. 2003;108 Suppl 1:II312-317.
5. Scheinert D, Krankenberg H, Schmidt A, Gummert JF, Nitzsche S, Scheinert S, Braunlich S, Sorge I, Krakor R, Biamino G, Schuler G, Mohr FW. Endoluminal stent-graft placement for acute rupture of the descending thoracic aorta. Eur Heart J. 2004;25(8):694-700.
6. Hiratzka LF BG, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey DE, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. Circulation. 2010;121:e266-e369.
7. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic Dissection: New Frontiers in Diagnosis and Management: Part I: From Etiology to Diagnostic Strategies. Circulation. 2003;108:628-635.
8. Ramanath VS OJ, Sundt TM, Eagle KA. Acute Aortic Syndromes and Thoracic Aortic Aneurysm. Mayo Clin Proc. 2009;84:465-481.
9. Kamalakannan D, Rosman HS, Eagle KA. Acute aortic dissection. Crit Care Clin. 2007;23(4):779-800, vi.
10. Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, Schmidt J, Tornoci L, Nagy L, Szep L. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection. Chest. 2000;117(5):1271-1278.
11. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, Dieckmann C, Wolf W, von Kodolitsch Y, Nicolas V, Pierangeli A. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. N Engl J Med. 1999;340(20):1539-1545.
12. Umana JP, Miller DC, Mitchell RS. What is the best treatment for patients with acute type B aortic dissections--medical, surgical, or endovascular stent-grafting? Ann Thorac Surg. 2002;74(5):S1840-1843; discussion S1857-1863.
13. Riesenman PJ, Farber MA, Mendes RR, Marston WA, Fulton JJ, Keagy BA. Coverage of the left subclavian artery during thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg. 2007;45(1):90-94; discussion 94-95.
14. Bockler D, Schumacher H, Ganten M, von Tengg-Kobligk H, Schwarzbach M, Fink C, Kauczor HU, Bardenheuer H, Allenberg JR. Complications after endovascular repair of acute symptomatic and chronic expanding Stanford type B aortic dissections. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132(2):361-368.
15. Patasi B YA, Goodwin S, Jalali A. Anatomical variation of the origin of the left vertebral artery. International Journal of Anatomical Variations. 2009;2:83-85.
16. Panicker HK TA, Dhawane V, Ghosh SK. Anomalous Origin of Left Vertebral Artery embryological Basis and Applied Aspects A Case Report. J Anat. Soc. India. 2002;51:234-235.
17. Witmer L. Clinical Anatomy of the Aorta. http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/gs-rpac.htm. 2008.
18. Peterson BG, Eskandari MK, Gleason TG, Morasch MD. Utility of left subclavian artery revascularization in association with endoluminal repair of acute and chronic thoracic aortic pathology. J Vasc Surg. 2006;43(3):433-439.
19. Yang J, Zuo J, Yang L, Duan W, Xiong L, Zheng M, Cui H, Yi D. Endovascular stent-graft treatment of thoracic aortic dissection. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2006;5(6):688-691.
20. Bean MJ, Johnson PT, Roseborough GS, Black JH, Fishman EK. Thoracic aortic stent-grafts: utility of multidetector CT for pre- and postprocedure evaluation. Radiographics. 2008;28(7):1835-1851.


 
  Another hacked by R-S-D  
 
 
Link







   
Home | Journal Collection And News | Webmail | Profiles | Staff's List | Contact Us | Forum
2007 Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI